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Suicidi e tentativi di suicidio a Taranto giugno-novembre 2014

QUASI 2 SUICIDI AL MESE A TARANTO (giugno-novembre)
Dopo il “picco” dei gesti di disperazione avuti ad agosto fortunatamente a Taranto diminuiscono i gesti estremi di questo tipo, anche se purtroppo, di fatto, i suicidi continuano.

Il suicidio non è necessariamente la manifestazione di un disturbo mentale o di un raptus, questo ci fa comprendere come nella prevenzione al suicidio l’intervento è davvero complesso ed esteso, tanto da coinvolgere diverse figure come: istituzioni, famigliari, colleghi, psicologi, psichiatri, psicoterapeuti ecc.

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Aggiornamento tabella dal 2 giugno al 11 novembre 2014
9 Suicidi e 6 tentativi di suicidio a Taranto
(noti dalla stampa)

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LA MOTIVAZIONE AL SUICIDIO. Provare a prevenire in 4 passi

Secondo l’OMS ogni anno si suicidano 16 persone ogni 100.000; la Puglia presenta 3,1 suicidi all’anno ogni 100.000 abitanti quindi al di sotto della media nazionale.
Ma riferendoci nello specifico a Taranto e all’arco temporale di Agosto 20014 si rileva un aumento di suicidi. A Taranto in circa un mese da luglio ed agosto 2014 si contano 6 suicidi e 4 tentativi. 4 semplici passi per cercare di prevenire il suicidio

tabella suicidio taranto tra luglio ed agosto 2014 dr Zinzi Psicologo psicoterapeutaIn letteratura scientifica quando si affronta il tema del suicidio, è ormai chiaro che particolari “assetti” psicopatologici di personalità (il dipendente, il depresso, lo schizofrenico, il bipolare, ecc.) creano una maggiore propensione a commettere un atto estremo. Attualmente l’attenzione scientifica si è rivolta aui vissuti e alle motivazioni che spingono a commettere un tale gesto.
Nell’uomo come già sosteneva Freud in “Al di là del principio del piacere” (1998) esistono e sono innate in noi sia l’istinto alla vita che alla morte:

  • La “pulsione di vita” ci guida alla ricerca del piacere e quindi alla soddisfazione dei nostri bisogni;
  • La “pulsione di morte” è la tendenza al vuoto assoluto pensando quindi di smettere di avere bisogni.

Per fortuna, i bisogni dell’uomo, creano “tensioni” che non sempre vengono vissute come “mancanza e insoddisfazione”, cioè quella tendenza a non desiderare più niente (morte); ma esiste anche il vissuto del “desiderio di godere nuovamente” cioè quella tendenza a conservare la propria vita e godersela. E’ molto utile essere consapevoli che “godere” è una condizione momentanea, quindi comporta, il dover soffrirne la mancanza. Quando il godimento ci soddisfa desideriamo vivere, quando la sofferenza prevale desideriamo morire.
Le motivazioni al suicidio possono essere:

  • esterne, come il desiderio di vendetta, di punizione, di colpa, di ricongiungimento con un caro defunto, una malattia ecc.
  • interne, come la disperazione, il vuoto esistenziale, la mancanza di speranza ecc.

Il sociologo francese Émile Durkheim  nella sua opera “Le suicide”
(1897) raggruppando le varie ricerche degli statisti e positivisti dell’epoca postula che le motivazioni interne a tale gesto risultano irrilevanti rispetto alle condizioni dell’ambiente collettivo. Lo stesso Durkheim (1969) distingue quattro tipologie di Suicidio:

  1. Egoistico, quando un individuo è emarginato socialmente e quindi costretto a affidarsi alle sole risorse personali
  2. Altruistico, quando l’individuo si identifica con l’deale gruppo di appartenenza e la sua cultura
  3. Anomico, quando un individuo conseguentemente al disgregarsi del suo gruppo perde la sua identità
  4. Fatalista, quando l’individuo pensa di appartenere ad un destino dal quale non può svincolarsi.

Successivamente Beck ed al. (1990) in uno studio prospettico su 1958 pazienti ambulatoriali, hanno rilevato che il vissuto di disperazione è correlato al suicidio. Hendin (1991) ha identificato nella “desolazione”, cioè nel vissuto che si ha quando si pensa di non poter raggiungere un determinato obbiettivo/bisogno/cambiamento, uno degli elementi predittivi dell’agito suicidario. Anche il “senso di colpa” rappresenta un altro fattore rilevante nell’auto-distruttività, come rilevato dagli studi sui veterani del Vietnam.
Adler (1949) definisce il suicidio al pari della fuga, della lotta, della collera o della paura, definendolo come una difesa da situazioni psicologiche dolorose in cui vi è una forte svalutazione dell’Io nei suoi aspetti fisici, morali e sociali.
Un recente studio della University of British Columbia (Canada), pubblicato sulla rivista ufficiale della American Association of Suicidology, basato su 120 partecipanti che avevano recentemente tentato il suicidio, ha identificato come cause comuni al suicidio la disperazione ovvero la mancanza di speranze e il dolore emotivo travolgente.

COME si può cercare di PREVENIRE il SUICIDIO, in 4 semplici passi?

Come già detto, il suicidio non è necessariamente la manifestazione di un disturbo mentale o di un raptus, questo ci fa comprendere come nella prevenzione al suicidio l’intervento è davvero complesso ed esteso, tanto da coinvolgere diverse figure come: istituzioni, famigliari, colleghi, psicologi, psichiatri, psicoterapeuti ecc.

Gli interventi di prevenzione al suicidio tanto scontati quanto efficaci possono essere affrontati seguendo questi 4 semplici passi:

  1. Ascolto dei bisogni della persona. Questo rappresenta il passo principale e più importante da fare nei confronti di chiunque. Coloro che hanno la possibilità di ascoltare e quindi rilevare per primi questo rischio sono proprio i parenti, gli amici, i colleghi ecc. Solitamente infatti, ci si confida (o si prova a farlo) con i propri cari, pertanto sono proprio loro ad avere la precedenza nel venire a conoscenza di questo malessere.

  2. Osservare e riconoscere i cambiamenti psico-comportamentali. Le persone a noi vicine oltre a essere i primi ad avere la possibilità di ascoltare i nostri bisogni conoscendoci bene, possono anche “osservare” e quindi possono notare e riconoscere in noi ogni sorta di cambiamento comportamentale (negativo). Il non avere uno scopo di vita, il non nutrire speranze e progetti futuri, l’avere esagerati sensi di colpa, avere difficoltà a godere, difficoltà a condividere, difficoltà nel ricercare emozioni ecc. spinge a manifestare atteggiamenti comportamentali differenti, caratterizzati da disinteresse, rabbia, tristezza, chiusura, disperazione ecc. che sono più facili da notare da parte di chi ci conosce. Può anche accadere che i meccanismi di autodifesa e sconforto spingano la persona in difficoltà alla chiusura e quindi alla mancata espressione dei propri vissuti, quindi non è facile che le persone a lui vicine possano accorgersi delle reali difficolta in cui versa il proprio caro. E’ utile informarsi per meglio riconoscere i segnali di allarme, non riconoscerli non è affatto una colpa infatti spesso questo compito è affidato alla figura professionale dello Psicoterapeuta Psicologo al quale rivolgersi.

  3. Motivare il proprio caro in difficolta a richiedere aiuto, rivolgendosi ad un professionista. L’obiettivo è quello di aiutare la persona a sentirsi sostenuta, ma anche a incoraggiarla verso percorsi di autonomia e di ripresa, migliorando positivamente le proprie aspettative di vita e del proprio futuro.

  4. Chiedere aiuto ad un Professionista della salute mentale;
    Rivolgersi ad uno Psicologo Psicoterapeuta per:
    –ricevere consulenza su come comportarsi in situazioni di rischio, per se stessi o per qualcuno a noi vicino (riconoscendone i segnali di allarme)
    –invio di un famigliare in difficolta e quindi prevenzione del rischio suicidario e psicoterapia
    –poter ricevere supporto e aiuto per una eventuale elaborazione del lutto

     

BIBLIOGRAFIA

  • ADLER A., Il temperamento nervoso, Astrolabio (1949) Roma
  • BECK A.T., STEER R.A., Una risposta a Tomasson: disperazione come un predittore di suicidio. American Journal of Psychiatry, 1990.
  • Émile Durkheim, Il suicidio. Studio di sociologia (Le Suicide, étude de sociologie 1897), 1969 Bur Classici Milano
  • Émile Durkheim, Il suicidio, UTET, 1969 Torino.
  • FREUD S., Al di là del principio del piacere, (Bruno Mondadori, Varese 1998) Bollati Boringhieri, 1977.
  • HENDIN H. The Psychodynamics of Suicide with Particular Reference to theYoung. American Journal of Psychiatry, 1991

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DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA’ (F60.31 [301.83])

Il Disturbo Borderline di Personalità è un quadro caratterizzato da instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e degli affetti e da marcata impulsività che è presente in vari contesti (lavorativo, famigliare, relazionale, sessuale ecc.). Hanno paura dell’abbandono e compiono innumerevoli sforzi per evitare reali o immaginari abbandoni.“Gli individui con questo disturbo hanno un pattern di relazioni instabili e intense. Possono idealizzare caregiver o amanti potenziali al primo o secondo incontro, chiedere di trascorrere molto tempo insieme e condividere i dettagli più intimi all’inizio di una relazione” (DSM-5 pag.769). Tuttavia riescono in modo rapido a passare dalla idealizzazione alla svalutazione degli altri.

Tale disturbo rientra nel gruppo del Cluster B cioè in quella categoria di individui che si caratterizzano per le condotte di comportamento drammatiche, emotive o eccentriche. Il manuale diagnostico dei disturbi mentali [DSM-5] riporta i Criteri clinici per la diagnosi, che devono essere ≥ a 5 dei seguenti:

  1. Sforzi disperati per evitare un abbandono, sia reale o immaginato;
  2. Instabilità nelle relazioni interpersonali, caratterizzata dall’alternanza di estremi sentimenti di idealizzazione ed estrema svalutazione dell’altro;
  3. Alterazione della identità, con instabilità della immagine/percezione di sé;
  4. Impulsività a rischio e dannosa in almeno 2 aree di vita (famigliare, sessuale, guida spericolata, abbuffate, abuso.); 
  5.  Gesti autolesionistici, automutilanti, pensieri e minacce suicidarie;
  6. Instabilità emotivo affettiva . Con variazioni repentine e marcata reattività dell’umore (rabbia, ansia, disforia);
  7. Sentimenti cronici di vuoto esistenziale e personale;
  8. Difficoltà a controllare la rabbia con possibilità di arrivare a scontro fisico;
  9. Ideazione paranoide in concomitanza a grande stress;

Eziologia. Cause e fattori di rischio

La letteratura scientifica con i suoi studi non è ancora riuscita a definire con precisione le origini di questo disturbo. Sicuramente nella sua genesi concorrono fattori genetici, famigliari, strutturali, ambientali, culturali e sociali.

La forte paura di abbandono è comune tra i pazienti con disturbo borderline di personalità ed evidenzia la presenza di eventi stressanti in età adolescenziale, con possibile vissuto di abuso fisico e sessuale (reale e/o vissuto), di abbandono, di separazione dei genitori, e/o la perdita di un genitore (anche simbolica come assenza e distacco o funzioni genitoriali carenti).

L’AUTOLESIONISMO è un elemento caratteristico di queste personalità infatti tra i criteri indicati dal DSM-5 è possibile individuare almeno 3 indici su 9 come appartenenti a questa categoria (Criteri 4, 5, 8). La condotta autolesionistica a rischio può essere sviluppata in vari contesti: scommesse, rapporti sessuali non protetti con sconosciuti (malattie infettive trasmissibili, stupri, abusi…), condotte alimentari problematiche, guida spericolata, violenza, comportamenti poco dignitosi e ricerca di umiliazione, atti distruttivi per cose o persone. L’istinto di morte con suicidio anche solo come minaccia è molto presente, così come le corse in macchina e le autoumiliazioni pubbliche e bugie.

L’IMPULSIVITA’ è comune, questi soggetti si abbandonano agli impulsi e ai piaceri e vizi che, nell’immediato sembrano gratificanti, senza pianificarne in alcun modo le conseguenze.

La DISSOCIAZIONE dalla realtà caratterizza e confonde la visione del mondo che il disturbo crea al soggetto, con tanta fantasia può passare rapidamente da carnefice a vittima, da amico a nemico… per il solo timore di essere allontanato (anche se per propria causa). Le distanze interpersonali si confondono, e uno sconosciuto diviene il salvatore, un amore di vecchia data a cui abbandonarsi tra condotte sessuali spesso a rischio e totale assenza di valutazione delle conseguenze che ciò provoca anche sugli altri. L’immagine e percezione che si ha di sé è spesso distorta e cangiante. L’ideazione in presenza di stress arriva a distorcersi divenendo di tipo paranoide.

  • Masson, Milano 2001. American Psychiatric Association (2013), Manua- le diagnostico e statistico dei disturbi Mentali, Quinta edizione (DSM-5), trad. it. Raffaello Cortina, Milano 2014.

Qu i di seguito un elenco di Film che possono meglio aiutare a comprendere questo diturbo:

  • https://i2.wp.com/pad.mymovies.it/filmclub/2006/08/008/locandina.jpg?resize=109%2C138Ragazze interrotte.
    Anno: 1999, USA
    Titolo Originale: GIRL, INTERRUPTED
    Regia: James Mangold
    Interpreti: Brittany Murphy, Clea DuVall, Jared Leto, Angelina Jolie, Winona Ryder
    Durata: h 2.05
    Genere: drammatico
    Al cinema nel Gennaio 1999

 

  • L’inventore di favole.
    Anno: 2003, USA, Canada
    Titolo originale: Shattered Glass
    Regia: Billy Ray.
    Cast: Hayden Christensen, Peter Sarsgaard, Chloë Sevigny, Rosario Dawson, Melanie Lynskey, Hank Azaria, Steve Zahn, Mark Blum, Simone-Elise Girard, Chad Donella, Jamie Elman, Luke Kirby, Cas Anvar, Linda Smith, Ted Kotcheff
    Genere: Biografico, Durata: 99 min.

 

  •  Mr. Jones.
    Anno: 1993, USA.
    Regia: Mike Figgis.
    Cast: Richard Gere, Lena Olin, Anne Bancroft, Tom Irwin, Delroy Lindo,Bruce Altman, Lauren Tom, Lisa Malkiewicz, Thomas Kopache, Peter Jurasik, León Singer, Anna Maria Horsford, Edward Padilla, Baha Jackson, Epatha Harris.
    Genere: Commedia,drammatico.Durata: 114′ min

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Demenza e disturbi dell’umore e del comportamento

Con l’aggravarsi della degenerazione cognitiva, il processo dementigeno coinvolge le aree del comportamento e dell’umore, con conseguenze devastanti sulla vita dell’individuo.

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Si assisterà alla progressiva insorgenza in forma sempre più aggravata di disturbi dell’umore e del comportamento:

  1.  disturbi d’ansia
  2.  disturbi del sonno
  3.  turbe del comportamento
  4. aggressività
  5. allucinazioni
  6. deliri
  7. irritabilità,
  8. ripetitività
  9. eccessivo attaccamento
  10. disinibizione
  11. alterazione del ciclo sonno-veglia
  12. disturbi dell’umore in senso depressivo fino ad arrivare a possibili tentativi di suicidio

I tentativi di suicidio risultano più frequenti nella prima fase della malattia e spesso con una raggiunta consapevolezza della malattia ma senza alcuna capacità di pianificazione della richiesta di aiuto.
All’inizio del processo degenerativo i tentativi di nascondere la malattia riescono, ma progressivamente con l’acutizzarsi dei sintomi, i bisogni di aiuto diventano sempre più marcati, fino ad arrivare ad una grossa compromissione della vita autonoma.
A causa del fatto che la malattia intacca le aree nelle quali si sviluppa la consapevolezza del sé, il paziente non riesce a dare una visione reale dei propri disturbi spesso minimizzando.
Diversi pazienti grazie all’uso delle abilità residue, sono abili nel continuare a dimostrarsi efficienti nelle abilità lavorative, svolgendole in modo meccanico ed automatico e trovandosi però spesso in stati confusionali nei quali ci si dimentica tutto ciò che si stava facendo.
Molti clienti spesso giungono al primo screening neuro cognitivo soli, riferendo di non aver detto nulla a nessuno dei propri famigliari circa le proprie difficoltà, questo evidenzia quanto sia difficoltoso riuscire ad ammettere prima a se stessi e successivamente all’esterno la possibilità di avere dei disturbi che inficiano le normali abilità della vita quotidiana.
Più la malattia avanza e maggiormente l’area frontale viene intaccata compromettendo sempre più le capacità di critica e giudizio (intendere e volere).

 

Aggressività

I comportamenti aggressivi dei malati portatori di un disturbo di Alzheimer (AD), possono essere sia verbali che fisici, anche se solitamente sono di carattere verbale.
Le persone che si curano del malato demente, quindi i caregiver, sono coloro che più degli altri subiscono questa aggressività, l’eteroaggressività è accentuata proprio quando il caregiver non è quello abituale, questo avviene poiché il malato sentirà maggiormente di non essere compreso.
E’ molto raro che il paziente rivolga verso se stesso l’aggressività (auto aggressività).
È molto importante per il caregiver rimanere lucido, ricordando che il comportamento aggressivo è dovuto alla malattia più che all’individuo, infatti questi disturbi non risparmiano alcun malato: anche persone con un carattere molto dolce possono talvolta comportarsi in modo aggressivo. Per questa ragione spessi le figure di accudimento e maggiormente i famigliari rimangono sconvolte e sconcertate, non aspettandosi tali reazioni.
Diverse sono le cause che possono scatenare l’aggressività, ma soprattutto la frustrazione e l’ansia. Tuttavia, la causa più comune è la paura; si tratta quindi di una naturale reazione difensiva contro la falsa percezione di un pericolo o di una minaccia. Non sempre si riesce a prevenire l’aggressività, bisogna però cercare di ridurre al minimo le conseguenze per sé e per gli altri.
Sia nel caso di etero che di auto aggressività, il comportamento del soggetto non è agito intenzionalmente ed in modo del tutto consapevole, spesso è il risultato di una sua errata valutazione, disorientamento o errate interpretazioni, determinate da amnesia o da incapacità di tenere sotto controllo tutti gli elementi di una situazione. Il fatto di non comprendere la situazione nella quale si trova, in determinate circostanze disorienta il paziente, determinandogli gravi livelli di ansia e conseguente spavento.
Ogni paziente ha il suo modo di reagire e le reazioni esagerate sia di tipo catastrofico che aggressivo per il caregiver sono comprensibili considerando queste sensazioni. Quando i malati di demenza sono in ottima salute fisica, possono avere molta forza e quindi risultare talvolta pericolosi. In questi casi è molto importante innanzitutto non lasciarsi suggestionare da un comportamento aggressivo, in virtù del fatto che la capacità di coordinazione del soggetto demente nell’effettuare la sequenza motoria aggressiva è molto compromessa, quindi limitata, molto probabilmente non riuscirà ad essere veramente pericoloso, per cui è più utile concentrarsi sulle tecniche più efficaci per estinguere l’episodio. Questo comportamento può metterci in grave difficoltà emotiva e pratica. Quindi sono molto importanti le reazioni del caregiver, che in base a come reagisce può aggravare o alleggerire la situazione.
Specialmente se il caregiver è un familiare, facilmente egli può interpretare la reazione del paziente come diretta nei suoi confronti, anche in considerazione di precedenti conflitti. È importante che i familiari diano la giusta interpretazione agli episodi di aggressività, evitando così di soffrire per quella che è invece una conseguenza diretta della malattia, è poco utile peggiorare il disagio del paziente con risposte improprie.
Come già detto le reazioni aggressive esprimono paura, confusione, disagio, incomprensione, disorientamento. Riuscire ad individuare la causa scatenante esatta aiuterà a trovare la soluzione ottimale per il comportamento aggressivo. Ma non sarà sempre possibile trovare la causa. In tal caso è comunque importante mantenere una grande tranquillità, parlare con tono di voce pacato ed essere rassicuranti nei gesti. È molto indicato avere delle buone capacità di ascolto, mostrare di volere innanzitutto sentire quale sia il suo problema, e solo successivamente rispondere (Boccardi M., 2007). Il tentativo di calmare a tutti i costi il paziente agitato, viene immediatamente respinto dal paziente aggressivo, il quale crede che ci sia nei suoi confronti ostilità e contrasto. In alcuni casi abbandonare la stanza quando l’aggressività è in atto, può dare il tempo al demente di calmarsi ed elaborare meglio la situazione.
Spesso il proprio caro risponde con aggressività al fatto di sentirsi smarrito, non ascoltato e soprattutto non rispettato nei suoi bisogni. Spesso sarà solo utilizzando il linguaggio del paziente stesso (si veda la gestione dei deliri descritta paragrafo omonimo) che si potrà risolvere una reazione catastrofica, senza dover ricorrere ad alcun altro tipo di altro intervento.
Una buona conoscenza e gestione del paziente permette un’ampia prevenzione dei comportamenti aggressivi.

Allucinazioni

Le allucinazioni sono percezioni di un qualcosa che non esiste e tuttavia chi le ha, le ritiene reali. Esse sono involontarie e non criticate ed hanno i caratteri della sensorialità e della proiezione spaziale (Galimberti U., 1999). Esse possono essere di vario tipo a seconda dell’organo di senso coinvolto (uditive, visive, olfattive, tattili ecc.). Certi comportamenti inspiegabili dei pazienti affetti da demenza possono essere ricondotti ad una loro allucinazione. Le allucinazioni sono più frequenti nella demenza con corpi di Lewy e molto rare nell’Alzheimer (Boccardi M., 2007).
Proprio in virtù del fatto che le allucinazioni sono rare negli AD, spesso, comportamenti strani non sono ad esse riconducibili ma piuttosto collegate a dei deliri (vedi paragrafo successivo). Il delirio è facilmente verbalizzabile da parte del paziente e quindi questo facilita il compito dell’operatore, in quanto fornisce gli elementi per la sua stessa elaborazione.
Alcuni sintomi, appartenenti alla categoria dei disturbi della percezione quindi, disturbi di elaborazione secondaria del percetto o allucinatori, sono piuttosto considerabili dei deliri (Boccardi M., 2007). Spesso infatti emerge che il paziente in alcune situazioni tratta appropriatamente gli stimoli problematici, pur continuando a delirare.
Boccardi (2007) sostiene che a volte può essere molto difficile distinguere con esattezza fra allucinazioni, misidentificazioni (vedi in seguito) e deliri, ma questi fenomeni sono generalmente accomunati da una medesima caratteristica, cioè dal fatto che il paziente li ritiene reali. Durante gli episodi di allucinazione è estremamente inutile contrastare il malato, poiché egli è completamente convinto che le sue percezioni siano vere tanto da disconoscere la realtà circostante.
A causa delle allucinazioni il demente arriva ad avere la convinzione che visitatori immaginari vivano nella propria casa, a volte non riconosce la sua immagine allo specchio e la scambia con quella di qualcun altro, altre volte ha l’impressione che le immagini televisive siano reali.
In questi casi è di estrema inutilità contrastare questa convinzione del cliente, bisogna altresì provare a consolarlo e guidarlo (ciò verrà meglio discusso nel paragrafo sui deliri).
Anche se spesso la consapevolezza di avere allucinazioni è assente, a volte quando la malattia è al primo stadio non è così, il demente è consapevole: quindi potrà sentirsi molto spaventato e angosciato tanto da necessitare un enorme supporto sarà opportuno aiutare il paziente a superare questa esperienza rendendogliela più accettabile descrivendogliela come fenomeno dell’invecchiamento e soprattutto spostando la sua attenzione ad altre aree di funzionamento più integre, in modo da riuscire a valorizzare i suoi punti di forza.

 

 

Deliri

Come riporta la dottoressa Boccardi M. nel suo manuale per la riabilitazione cognitiva e comportamentale nella demenza (2007), i deliri sono idee non corrispondenti al reale, ma fermamente ritenute vere dal paziente. E’ quasi impossibile convincere il paziente della loro falsità. Infatti il carattere di immodificabilità è ciò che caratterizza il delirio. L’autrice aggiunge che quando un paziente mostra un comportamento delirante, è inutile cercare di modificarlo provando a riportarlo nella realtà. Si può chiaramente fare un tentativo per capire quanto si possa intervenire su questa idea, ma se ci si accorge che si tratta di idee deliranti ed è inutile impiegare ulteriori energie per riportare il paziente alla realtà. Boccardi afferma che i deliri sono fra i problemi comportamentali più disturbanti sia per il paziente che per il caregiver. L’autrice sottolinea la necessità di offrire al paziente interventi di vario genere che vanno dal contenimento delle reazioni aggressive che ne possono conseguire, alla necessità di placare le ansie del paziente. Si evidenzia quanto in questi casi l’ideazione di un intervento efficace è una delle più grandi difficoltà del caregiver, il quale spesso si trova a dover fronteggiare il proprio vissuto di impotenza.
È possibile intervenire sui deliri ad altri livelli: per ottenere risultati discreti bisogna in prima analisi cercare di capire quale sia la loro origine, conseguentemente c’è bisogno di definire con chiarezza e coerenza quale obiettivo sia necessario ed etico perseguire.

Qui di seguito verranno riportate delle tipologie di deliri, in modo da poter aiutare il caregiver nel capire come considerare tali disturbi man mano che si presentano, anche qualora i contenuti specifici siano notevolmente diversi:

  • – Delirio come tentativo di ricostruzione di una realtà solo parzialmente percepita, ricordata e rappresentata, a causa dei disturbi cognitivi.
    È chiaro come talvolta il delirio, può nascere da un’errata interpretazione della realtà, situazione che spesso si verifica nei malati di Alzheimer, che sono cognitivamente compromessi su almeno tre livelli di elaborazione cognitiva necessari per la comprensione della realtà:
    la percezione, il ricordo e la rappresentazione.
    La realtà viene “percepita” in modo parziale da questi pazienti, principalmente a causa dei disturbi dell’orientamento dell’attenzione e di working memory (Baddeley A.D., 1986). Gli elementi percepiti vengono “ricordati” male a causa dei disturbi di memoria. Infine, perché gli elementi cognitivi possano essere elaborati dalla persona è necessario che vengano mentalmente “rappresentati”, e come si è visto i malati di Alzheimer hanno difficoltà di astrazione che compromettono anche questa fase di elaborazione.
    Con i pochi elementi rimasti, questi malati cercano comunque di ricostruire quale potrebbe essere la realtà. La “costruzione” della realtà è l’unico modo che l’uomo ha per relazionarsi con essa. Anche la ricostruzione della realtà effettuata dalle persone senza processi degenerativi in atto è sempre parziale e sostanzialmente “falsa”, ma è la migliore possibile per l’uomo nel pieno delle sue facoltà, perciò essa è generalmente socialmente condivisa (Boccardi M., 2007). Le persone affette da processi degenerativi, effettuano un’operazione di costruzione-ricostruzione della realtà del tutto analoga al processo che avviene nelle persone “normali”, ma gli elementi di cui questi malati dispongono sono così lacunosi che il risultato finale è decisamente e visibilmente deficitario.
    La chiave di lettura di questo tipo di disturbi è il saper distinguere tra una cattiva e sbagliata percezione della realtà ed un delirio; questo è molto importante ai fini del trattamento riabilitativo. Spesso infatti vi è grossa confusione nel distinguere questi due processi, anche perché l’avvio dei deliri molte volte trae origine dalla distorsioni percettive della realtà che risulta difficile da organizzare in modo coerente.
  • – Delirio come metafora usata dal paziente per rappresentare se stesso e la sua situazione, sia agli altri che a sè.
    Generalmente, la sola parzialità della percezione della realtà non basta per far emergere un vero e proprio delirio. Infatti, se si trattasse solo di un’erronea interpretazione da parte del paziente, basterebbe che una persona fornisse gli elementi per un’interpretazione adeguata e si risolverebbe l’apparente delirio. Questo è infatti ciò che avviene, quando il problema è veramente un’interpretazione erronea. Tuttavia, come abbiamo già detto prima quando l’idea è delirante, qualsiasi spiegazione è inutile. In questi casi il delirio non è unicamente la conseguenza di un’errata interpretazione di fatti parzialmente percepiti o ricordati, ma ha una funzione difensiva e risponde ad un insieme complesso di esigenze da parte del paziente, e quindi viene da lui attivamente costruito, mantenuto e alimentato, anche se in modo non consapevole. Il fatto che il malato abbia a disposizione elementi solo parziali della realtà, non preclude che egli in qualche modo “scelga” gli elementi da ricordare ed utilizzare. Naturalmente questa scelta non è consapevole, ma è funzionale alle sue esigenze. Proprio come le persone sane ricordano meglio le informazioni che hanno una certa importanza emotiva, lo stesso accade per i malati di demenza, i quali ricordano meglio quegli elementi della realtà che poi scatenano il delirio che hanno un certo peso emozionale, cioè ciò che li coinvolge emotivamente al momento o che comunque ha determinato in loro una chiara reazione emotiva (non è raro sentirli rievocare con grande esattezza anche semplici gesti, per loro offensivi, fatti da altre persone anche parecchi minuti prima).
    Quando questo si verifica, il delirio evidenzia quali sono gli elementi emotivamente rilevanti per la persona, questo fornisce un utile linguaggio per comunicarli. Con gli elementi di un delirio, la persona esprime e quindi rappresenta i propri disagi, così come il lupo delle fiabe permette al bambino di dare una rappresentazione alle sue paure. Le emozioni fluttuanti e senza nome sono più difficili da gestire e risultano molto più angoscianti delle medesime emozioni di cui noi stessi conosciamo un nome ossia una forma mentale. Il malato di demenza non ha sufficienti risorse cognitive per fare un accurato esame della realtà e quindi ricordare esattamente quale sia il suo disagio.
    Il delirio quindi offre il modo per rappresentare comunque le proprie emozioni, anche quando non sono cognitivamente a disposizione tutti gli elementi per identificarle in modo realistico (anche se un paziente non ricorda un fatto, ne mantiene comunque l’emozione corrispondente). Questa caratteristica del delirio impone agli operatori di cambiare strategia, passando dal punto di vista del paziente piuttosto che aspettandosi che egli si adegui alla realtà per lui difficilmente comprensibile.
    Pur fornendo al paziente tutti gli elementi per una corretta interpretazione della realtà, si trascurerebbe la vera funzione che ha assunto in questo caso il delirio, cioè quella di comunicare all’esterno e a se stesso la condizione di svantaggio e disorientamento (Boccardi M., 2007). In questo caso il delirio deve essere considerato in funzione di questa necessità. La persona che si prende cura del malato lo dovrà ascoltare in modo da poter capire i significati che sono stati veicolati con linguaggio del delirio. Una volta capiti i significati dovrà a sua volta rispondergli con lo stesso linguaggio con il quale il delirio si è manifestato, proprio come ad uno straniero bisogna parlare nella sua lingua.
  • – Delirio come meccanismo di difesa
    Il delirio può infine avere anche un ruolo diverso da quello dell’autorappresentazione e della comunicazione. Esso si offre anche come strumento per approfittare, in modo non consapevole ma funzionale, dei problemi di memoria per coprire realtà angoscianti che il paziente altrimenti non saprebbe affrontare, poiché ormai carente delle sufficienti risorse mentali per far fronte a realtà particolarmente dolorose (Boccardi M., 2007). Questa funzione del delirio, può in qualche modo configurarsi come “vantaggio secondario della malattia”, in quanto essa offre un’ottima scusa per non ricordare e non sapere, non solo gli elementi inutili, ma a maggior ragione quelli dolorosi.
    Come da un lato in modo automatico ed esterno alla coscienza il soggetto demente effettua una selezione delle cose da ricordare in modo che avvenga la rappresentazione del se attraverso il delirio, dall’altro effettua con lo stesso automatismo la scelta delle memorie molto spiacevoli che metterebbero in crisi la persona compromettendo il suo senso di integrità.
    Proprio per il fatto che il contenuto dei deliri riesce a mantenere l’integrità dell’individuo non facendolo cadere nell’angoscia, è importante che i caregiver non cerchino di correggere e contrastino queste convinzioni del malato, anzi loro dovranno saper accettarle e rispettarle.
    Come la letteratura scientifica suggerisce (Boccardi M., 2007), gli elementi del delirio costituiscono il linguaggio che l’operatore stesso dovrà usare rispondendo al paziente, con l’obiettivo di risolvere i suoi timori e volgere in positivo un vissuto sgradevole, condividere le sue gioie e mantenere integre le sue difese.
  • – Deliri a contenuto specifico possono essere:
    • La misidentificazione è un caratteristico tipo di delirio che spesso viene confuso come allucinazione in cui la persona percepisce delle fotografie, immagini televisive, bambole, ed altri oggetti comunque non viventi come se fossero realmente esistenti. In alcuni casi il demente scambia dei perfetti estranei come se fossero dei famigliari o persone significative della propria vita. Allo specchio potrebbero credere di avere a che fare con un’altra persona anziana anziché con la propria immagine. Tali atteggiamenti vengono generalmente considerati dagli esperti come veri e propri deliri invece che di disturbi cognitivi e quindi allucinatori, proprio perché spesso capita che le stesse misidentificazioni a volte vengano interpretate in modo corretto. Quindi sarà possibile che se in un momento il malato considerava la persona in televisione come realmente, nel successivo potrebbe riconoscerla correttamente e quindi come immagine televisiva.
    • L’anosognosia è la mancata consapevolezza della propria condizione di malattia e quindi dei propri disturbi. Non si tratta infatti di un semplice disturbo cognitivo, quanto di una mancanza di memoria riguardo a disturbi cognitivi, di cui peraltro il paziente è ben consapevole nel momento in cui si manifestano. Più precisamente, il paziente non è consapevole del suo stato di malattia, manifestando invece la ferma convinzione di possedere ancora le capacità che in realtà ha perso in seguito a lesione cerebrale. Se messo a confronto con i suoi deficit, il paziente attua delle confabulazioni oppure delle spiegazioni assurde, incoerenti con la realtà dei fatti. È possibile che l’abitudine al comportamento difensivo di negazione e camuffamento del disturbo, tipico delle fasi iniziali, rafforzi in modo particolare l’amnesia per la propria malattia, in modo analogo a quanto avviene per i deliri con funzione difensiva.

 

 

Irritabilità, ripetitività, eccessivo attaccamento

Spesso i malati di demenza mostrano disturbi del comportamento di vario tipo: si spazia dalla ripetizione continua della stessa domanda nonostante gli si risponda, ad un attaccamento morboso al caregiver, spesso vi è un’eccessiva sensibilità verso le sollecitazioni e una irritabilità molto frequente. I pazienti sono molto diversi fra loro, per tanto ciò che può meglio indirizzare l’atteggiamento e il comportamento giusto per arginare queste reazioni sarà di volta in volta la conoscenza approfondita del paziente.
Quando è il familiare a fronteggiare il disturbo comportamentale, spesso sarà piuttosto difficile prenderne le distanze in quanto egli sarà troppo invischiato nella relazione ed il comportamento disturbante non farà altro che aggravare il suo carico di stress. Tuttavia, per il caregiver spesso l’unico metodo per evitare che si verifichino questi fenomeni comportamentali disturbanti è quello di astrarsi, prendendo le distanze in modo da non esserne disturbato immediatamente; successivamente dovrà trovare il modo di far prendere in considerazione al malato anche un altro punto di vista, in cui egli stesso dovrà valutare il fatto che il proprio comportamento non è del tutto appropriato. Il senso dell’umorismo e l’ironia spesso sono ancora compresi dal malato, che può essere talvolta in grado di ridere di sé e modificare il proprio atteggiamento almeno temporaneamente (Boccardi M., 2007). Ma la condizione principale affinché questo possa avvenire è che il caregiver riesca a prendere emotivamente le distanze dal comportamento disturbante anziché subirlo direttamente nei suoi effetti stressanti e quindi di conseguenza attuare risposte sbagliate. Con questa strategia si previene anche un altro genere di errore: il rinforzo della dipendenza del paziente. Spesso credendo di risolvere più velocemente i problemi del malato, il caregiver agisce in modo complementare ad egli. Ma in realtà agendo in questo modo, erroneamente si rinforza nel malato il suo fare disadattivo, facendogli mantenere il problema tale e quale nel tempo e rendendolo dipendente; quindi, impegnarsi ad uscire dal circolo vizioso della complementarietà anche se inizialmente sembrerebbe più difficile, è il modo migliore per assistere e riabilitare il demente.
È anche essenziale ricordarsi che il paziente, nonostante possa considerare se stesso in modo più oggettivo, non è in grado di fare questo autonomamente, ed il suo comportamento non è del tutto volontario. Spesso infatti i portatori di AD sembrano apparentemente relativamente integri tanto che il caregiver possa leggere comportamenti di questo tipo come un volontario tentativo del paziente di infastidirlo. Questo errore è ancora più frequente quando coloro che si curano del malato sono persone della famiglia (figli, nuore, ecc.), che facilmente possono cadere nell’errore di collegare i disturbi a conflitti realmente accaduti nel passato essendo essi stessi stuzzicati da sentimenti ambivalenti che sono normalmente suscitati dalla gestione di questi malati.

Disturbi dell’umore (depressione e ansia)

Depressione e ansia sono sintomi non cognitivi frequenti nelle fasi iniziali di questa malattia, in quanto essi sono reazioni alla consapevolezza dei disturbi. Ma ansia e depressione possono riscontrarsi anche in fasi più avanzate del processo degenerativo nonostante il malato non sembri molto consapevole della sua malattia. Bisogna a tal proposito ricordare che il paziente, pur non ricordando di essere malato, è spesso consapevole dei propri insuccessi, inoltre se istituzionalizzato, e quindi lontano dalla sua casa e dai suoi cari. Può risentirne avendo conseguenze sul tono dell’umore, ciò si verifica anche nel caso in cui il paziente non ricordi sempre con precisione la causa del suo malessere. Ansia e depressione spesso possono essere curati con dei farmaci, ma questi interventi devono essere visti come ausilio per i casi più gravi, come via per migliorare la partecipazione attiva del paziente ad una riabilitazione psicologica e psico-sociale che abbia poi esiti che durino oltre la somministrazione del farmaco. Erroneamente ed in modo non del tutto professionale da parte di chi prescrive e di chi somministra tali farmaci, succede che considerando che hanno carattere sedativo, non lasciano emergere la reattività, vengono spesso abusati, rendendo il malato più controllabile.
Naturalmente intervenire con interventi psico-sociali che riescano a riempire di significato la vita di pazienti anche molto compromessi può aiutare a prevenire e risolvere queste condizioni. Ma è importante tener presente che, ridare significato alla vita di persone che hanno subito molte e gravi perdite è forse la sfida più ardua nel compito dell’assistenza a questo tipo di utenza.
È naturalmente molto opportuno cercare di inserire l’intervento di uno psicoterapeuta nel trattamento di un anziano con disturbi dell’umore.
È utile tenere in considerazione che in base ai risultati di ricerche recenti relative al tono dell’umore, si raccomanda di svolgere un’accurata diagnosi differenziale fra depressione e apatia. Infatti, l’apatia, comunemente osservata nella sindrome depressiva, è causata anche da danno ai lobi frontali (si ricordi che il circuito sistema limbico-lobi frontali è alla base della motivazione), ma non è sinonimo di depressione. L’apatia semplice è una condizione di marcato e generalizzato disinteresse, mentre nella depressione il paziente diventa apatico conseguentemente ad una serie di idee e vissuti negativi di incapacità, colpa, mancanza di speranza, impotenza ecc. vissuti che difficilmente si riscontrano nei pazienti apatici per un danno focale ai lobi frontali. Sono disponibili strumenti testistici per la valutazione dell’apatia, inoltre le normali terapie farmacologiche per la depressione non sono applicabili nei casi in cui non ci sia comorbilità con la sindrome depressiva.
E’ opportuno cercare di mantenere un clima emotivo familiare sereno per fare sì che gli affetti da AD si sentano più sicuri e il meno possibile a disagio, essendo essi particolarmente sensibili a questa variabile ambientale.

 

 

Disinibizione

La disinibizione è un disturbo comportamentale tipico dei pazienti affetti da lesioni fronto-temporali, ma presente anche nei portatori di morbo di Alzheimer.
Per disinibizione si intende la riduzione o scomparsa della funzione inibitoria esplicata dal sistema nervoso centrale. In psicopatologia il termine designa un aumento dell’attività psichica accompagnato da un eccesso di impulsi affettivi e aggressivi, nonché da un’iperattività motoria.
I pazienti affetti da lesione fronto-temporale spesso si spogliano in pubblico e si esibiscono in modo inappropriato nelle situazioni più differenti. Nel momento in cui questi pazienti attuano comportamenti disinibiti hanno la totale mancanza di consapevolezza di quello che fanno, tanto che non si accorgono di essere inadeguati, in tal caso nonostante gli operatori abbiano per istinto la spinta a rimproverare essa non risulta la migliore risposta. È più utile convincere il malato a rivestirsi o a interrompere il comportamento inadeguato in altri modi, per esempio distraendolo in qualche modo come ad esempio offrendogli una pietanza di suo gradimento.
Lo spogliarsi in un luogo inadeguato può avere tanti significati, potrebbe significare che ha caldo e non sappia come fare o che deve andare in bagno. In questo caso quindi è opportuno che si faccia una veloce e lucida analisi dei suoi bisogni, in modo da agevolarlo nella loro risoluzione.

Alterazione del ciclo sonno-veglia

Una delle conseguenze della malattia di Alzheimer è la disorganizzazione dei normali ritmi circadiani, cioè di quei ritmi fisiologici che, nel corso della giornata, indicano all’individuo se è ora di mangiare, di dormire, di essere attivi, ecc. La disorganizzazione di questi ritmi risulta molto evidente negli affetti da AD date le sue grosse conseguenze sul sonno, che appare caratterizzato da un andamento irregolare, da continui risvegli, ed eccessi di sonno nei momenti meno opportuni o anche difficoltà nell’avvio dello stesso. Spesso, nelle ore notturne, il paziente non assonnato si dedica alle più insolite attività girovagando in casa come se fosse pieno giorno e non sentisse stanchezza alcuna. Il fatto di non dormire di notte, provoca poi particolare stanchezza di giorno ed il paziente può dormire per larga parte della giornata quindi essendo per nulla sintono all’andamento della vita famigliare. Anche questo disturbo è particolarmente pesante per il caregiver.
Oltre alle ormai varie possibilità di intervento attraverso una terapia farmacologica, il caregiver deve fare in modo di tenere sveglio il paziente di giorno, a tale scopo è utile impegnarlo in varie attività di suo gradimento cosi che si stanchi e la sera si addormenti. Un’altra utile strategia è quella di mantenere una buona illuminazione ambientale di giorno, possibilmente con luce naturale. Se questo non fosse possibile è consigliato portare spesso il paziente in ambienti esterni o addirittura si può accessoriare la casa con particolari lampade adatte alla Light Therapy in modo da stimolare il funzionamento di quei nuclei (il nucleo soprachiasmatico in particolare) responsabili nella generazione dei neurotrasmettitori che regolano il ritmo sonno-veglia. Se il paziente assume medicinali che danno sonnolenza come effetto collaterale, appare utile considerare la possibilità di somministrarli di sera piuttosto che durante le ore del giorno.

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