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Demenza e funzioni cognitive.

La demenza è una malattia a carattere degenerativo del sistema nervoso, in cui le cellule del sistema nervoso centrale vengono colpite progressivamente morendo (Galimberti U., 1999). Con l’avanzare della malatia viè una massiccia e progressiva compromissione delle funzioni cognitive, comportamentali e dell’umore. Conseguenza di tale processo sono le modificazioni comportamentali e le modificazioni nell’uso delle abilità cognitive quali:

1.  la memoria
2. l’orientamento spazio-temporale
3.  la percezione
4.  l’attenzione
5.  la capacità di giudizio
6.  il linguaggio

La compromissione di tali deficit è graduale, la progressiva degenerazione di determinate aree cerebrali interessa il conseguente declino funzionale.

1.1 Deficit mnesici (memoria)

Nel libro “l’operatore e il paziente Alzheimer, manuale per prendersi cura del malato” di Raffaella Galli e Mariarosria Liscio, viene riportato questo colloquio tra un paziente e la persona che si occupa di lui (caregiver):

Come si nota leggendo il dialogo, lentamente ci si capacita dei danni del sistema limbico, con progressivi cambiamenti nella qualità della vita.
La frequenza delle piccole dimenticanze (dimenticarsi di un appuntamento, dimenticarsi la macchinetta del caffè sul fuoco, un nome, perdersi per strada ecc.) che ha un malato di Alzheimer è assolutamente distinguibile dalla frequenza con la quale le stesse dimenticanze interessano le persone sane.
Il processo degenerativo interessa la persona in modo progressivo e marcato, si arriva infatti a non riconoscere un proprio familiare, perdere l’abilità nello svolgere determinate azioni anche automatiche come farsi la barba, allacciarsi le scarpe …
Spesso a seguito di questi episodi e quindi quando è ormai in uno stato avanzato della malattia, il paziente o i suoi familiari decidono di rivolgersi ad un medico con richiesta di aiuto, inconsapevoli di cosa stia accadendo.

Secondo il modello di Atkinson e Shiffrin (1968), la memoria va distinta in due tipi:
1. memoria a breve termi¬ne (MBT)
2. memoria a lungo termine (MLT).
Con la MBT noi ricordiamo piccole quantità di informazione utili nell’immediato, per esempio il ricordo di un indirizzo da scrivere su un bigliettino, oppure il ricordo di un numero di telefono da digitare immediatamente. La caratteristica della memoria a breve termine è che una volta che queste informazioni vengono utilizzate, esse vengono immediatamente cancellate.
Per evitare che questo tipo di informazioni rimangano in traccia e quindi allungare i tempi di “delete” è molto utile l’esercizio della reiterazione, cioè la ripetizione continua dell’informazione da mantenere vivo in memoria.
La MLT è divisa in due canali:
– memoria dichiarativa che rappresenta tutto quell’insieme di tracce mnesiche che possono essere verbalizzate. Essa, a sua volta, è distinta in :

• memoria semantica, che “immagazzina” simboli, regole e formule; la così detta “conoscenza generale del mondo”,

• memoria episodica, la quale contiene le informazioni riguardanti tutti gli eventi di vita. Spesso viene anche chiamata memoria autobiografica, in quanto è quella parte della MLT che ci permette di ricordare le esperienze significative di vita ed anche il loro intreccio temporale.

La memoria semantica e la memoria episodica, pur essendo parte della stessa memoria dichiarativa, vengono localizzate in due aree cerebrali differenti, quindi avranno differenti tempistiche degenerative.
Per essere fissate nella MLT, alcune informazioni devono essere elaborate o anche “salvate” attraverso la tecnica della reiterazione (ad esempio come avviene quando si imparano le poesie) rendendole permanenti in memoria. Frequentemente le difficoltà maggiori consistono nel riuscire a fare emergere dalla memoria a lungo termine l’informazione archiviata.
L’invecchiamento degenerativo delle varie zone del cervello, crea (così come accade con l’avanzare della senescenza), l’attraversamento di varie fasi.
Accade infatti che, si hanno buoni ricordi degli eventi e fatti del passato, ma poi si ha difficoltà a ricordare eventi più recenti, ad esempio cosa si è appena mangiato.
Per fronteggiare questa difficoltà, cioè mancanza di memoria degli episodi appena accaduti, l’uomo crea una copertura del vuoto mnesico trasponendo ricordi immagazzinati dalla memoria a lungo termine in tempi presenti. Così l’anziano a tratti avrà momentanee modificazioni del sè, infatti spesso si assiste ad anziani che si catapultano in tempi remoti della memoria, credendo di essere bambini …

– Memoria procedurale: è quella parte della MLT implicita cioè costituita da processi non consapevoli. Grazie a questa memoria noi siamo in grado di svolgere compiti automatici che una volta appresi è difficile modificare. Questo tipo di memoria è impiegata ad esempio quando guidiamo un automobile, una bici, anche quando magari non ricordiamo il come e il dove abbiamo appreso queste abilità.
La malattia di Alzheimer intacca per ultima questo tipo di memoria.

È evidente come i disturbi a carico della memoria compromettano in modo massiccio la qualità di vita del soggetto che non è più in grado di avere delle buone autonomie, delle adeguate relazioni interpersonali, ha dei disturbi emotivi, visuo-spaziali, fino a non riconoscere il proprio caro. Spesso il malato di Alzheimer minimizzando i suoi deficit potrebbe imbattersi in situazioni nelle quali metterebbe in pericolo la propria vita ed anche quella d’altri.
Mano a mano tutte le capacità del soggetto si invalidano rendendolo completamente dipendente da un aiuto.
È proprio in questa fase che assume grande importanza la persona che si curerà di lui, il caregiver. Non è semplice infatti riuscire a mantenere la calma di fronte a continue dimenticanze del malato, spesso il caregiver è frustrato e nervoso quindi, è assolutamente inutile che si adiri pensando di cambiare la situazione perché purtroppo è il danno organico che crea questi disturbi, e senza memoria non c’è apprendimento.

I farmaci esistenti non riescono a curare la malattia ma solo a rallentarla se presa in tempo.
Il compito del caregiver è quello di aiutare il malato anche attraverso l’ausilio di procedure scritte su foglietti (post-it) a svolgere i normali compiti quotidiani (mangiare, lavarsi i denti, le mani ecc.), fino ad aiutarlo anche fisicamente negli ultimi stadi degenerativi.
È condiviso che il caregiver, debba essere vigile sul proprio stato dell’umore, riuscendo a consapevolizzare in modo più efficace la propria frustrazione elaborandola, tanto da rivolgersi ad un psicoterapeuta qualora sentisse di avere bisogno di un supporto, per meglio evitare un eventuale burn-out.

1.2 Deficit Spazio-temporali

Con l’avanzare della malattia, la degenerazione delle cellule del sistema nervoso intacca la zona della corteccia parieto-temporale e si assiste ad una sempre più grave compromissione delle funzioni controllate in quella particolare area del cervello: la dimensione spazio-tempo.
Con i deficit mnesici il paziente subisce un disorientamento multidimensionale, avviene che all’improvviso non sa dove si trova, come e da quanto tempo.
Il paziente non è in grado di ricordare in che mese, giorno ed anno si trova, confondendo spesso il presente con il passato e viceversa, il dove e i vari nessi di casualità tra gli eventi.
In concomitanza di situazioni-stimolo nuove, il paziente avverte ansia poiché non riconosce luoghi, tempi e modalità di svolgimento.
Anche in casa spostamenti di oggetti, mobili, possono destabilizzare il malato.
Grossi disagi emotivi invadono gli ultimi stadi del degrado cognitivo: disagio, ansia, paura dell’abbandono.
Poiché è ancora impossibile arrestare l’avanzamento della malattia, l’unica cosa da fare resta agevolare e favorire in tutti i modi che il paziente si trovi in un ambiente che riconosce, evitando di fare grossi cambiamenti in casa.
Quando è impossibile lasciare il malato nella propria abitazione, potrebbe essere utile permettergli di arredare i luoghi nei quali andrà a vivere con oggetti che lo aiuterebbero a sentirsi a casa.
È molto utile preparare dei fogli e cartelloni su cui scrivere i compiti e le attività da svolgere durante la giornata, ovviamente dovranno anche essere appesi un calendario ed un orologio, in modo ben visibile.

1.3 Deficit percettivi (agnosie)

Se per quanto riguarda i deficit puramente mnestici il paziente non riesce a ricordare i nomi delle cose, quando invece subentrano i deficit percettivi, il soggetto non riesce proprio a dare un senso a quello che percepisce.
In questo caso i danni cerebrali, riguardano le aree dell’elaborazione e integrazione del percetto.
Le informazioni provenienti dagli organi di senso raggiungono la corteccia cerebrale ma non vengono elaborati; per questo si avranno agnosie uditive, tattili e visive e disturbi nel riconoscimento olfattivo.
Spesso la persona affetta da demenza non sarà in grado di riconoscere volti, voci di familiari ecc. arriverà a non riconoscere addirittura la propria immagine riflessa allo specchio, la riorganizzazione dello spazio di vita in questi casi è l’unica soluzione possibile, quindi sarà opportuno eliminare dalla casa del malato gli specchi in modo che si eviti in lui la comparsa di sentimenti di paura e frustrazione.
Sarà spesso utile aiutare la persona affetta da demenza nell’avvio di azioni stimolandolo, si potrà quindi porgergli le posate quando si nota che egli non mangia spontaneamente.
Una tecnica molto utile per favorire il malato quando la sua memoria ormai è molto compromessa, è quella di creare un cartellone con le foto e i rispettivi nomi delle persone significative della sua vita in modo che egli sia facilitato nel loro riconoscimento.

1.4 Deficit aprassici

L’aprassia (dal greco a- prefisso di negazione, e praxía fare, quindi incapacità di fare) è un disturbo neuropsicologico del movimento volontario. Deficit relativo alla capacità di elaborare un progetto d’azione: il paziente non riesce a rappresentarsi mentalmente il gesto da compiere, tanto meno ad organizzare sequenze motorie idonee a raggiungere lo scopo di una particolare azione. Nonostante la volontà del soggetto e le sue capacità motoria siano intatte, egli non riesce ad eseguire la sequenza combinata di azioni. Come in molte malattie neurologiche, le persone affette da tale disturbo non se ne accorgono.
Questo deficit crea un grosso e generale decadimento delle funzioni motorie, spesso si sbaglia e si fa confusione sull’ordine dei movimenti da fare in ogni singola azione;
In base al livello di elaborazione dell’atto motorio, si distingue:

• – L’aprassia ideativa (AI), in cui la disfunzione è nel processo di rappresentazione mentale del gesto o sequenza di movimenti da compiere. E’ proprio un’incapacità di formulare un piano d’azione complesso, anche se non è compromessa la capacità di eseguire singole azioni. Sembra causata da una lesione del crocicchio temporo-parieto-occipitale dell’emisfero di sinistra, solitamente ad eziologia vascolare. Nelle prove d’uso di oggetti si osservano frequenti errori di omissione, uso erroneo, errata localizzazione, goffaggine, perplessità e errori di sequenza.

• – L’aprassia ideomotoria o idiocinetica (AIM), in cui lo schema della memoria è conservato, ma non è accessibile al richiamo volontario, per cui non è possibile eseguire sequenze di movimenti su comando o per imitazione bensì sia possibile esguirli in automatico (Galimberti U. 1999). La lesione riguarda in genere l’emisfero cerebrale sinistro, in particolare una lesione del lobo parietale causa più di frequente AIM anche grave, rispetto a una lesione frontale dell’area premotoria laterale. Una lesione del corpo calloso può causare AIM degli arti omolaterali all’emisfero dominante.

• – L’aprassia acrocinetica (AAC): in cui il paziente gesticola in modo goffo e bizzarro, quasi cristallizzato, vi è mancanza di fluidità nel muoversi; inoltre, i movimenti, sempre disorganizzati, sono privi di coordinazione spontanea nonostante vi sia una conservata ideazione. E’ dovuta a lesioni nelle aree premotorie. In questo tipo di aprassia è impossibile effettuare movimenti spontanei e volontari, le difficoltà aumentano in base alla complessità del compito, ma non variano in base alla tipologia di oggetto o su imitazione.

• – L’aprassia costruttiva o amorfosintesi (AC): è caratterizzata dall’incapacità di comporre le parti per ottenere un tutto (Galimberti U. 1999). Il suo portatore non è in grado di produrre correttamente costruzioni tridimensionali o disegni bidimensionali, sia a memoria che su imitazione. Essa è causata da lesioni cerebrali sia dell’emisfero destro che del sinisto. Spesso, quando la lesione interessa la parte sinistra dell’encefalo il soggetto tende a semplificare il disegno e rimpicciolirlo; quando la lesione è destra invece, si osservano disegni prodotti con grave disorganizzazione spaziale e perdita dei dettagli nella parte controlaterale alla lesione, quindi a sinistra. L’aprassia costruttiva può dipendere da deficit a carico dei sistemi di analisi visuo-spaziale (lobo parietale destro), di pianificazione e monitoraggio dell’azione (lobi frontali), di sensibilità tattile e propriocettiva, di memoria semantica.

• – L’aprassia motoria o cinetica (AM): è dovuta alla perdita degli schemi mnestici di origine cinestesica necessari per l’esecuzione di atti corretti, soprattutto di quelli fini (Galimberti U., 1999). Questa aprassia quindi crea una disorganizzazione del movimento caratterizzata da una riduzione della spontaneità motoria.

1.5 Deficit dell’attenzione e delle funzioni di esecuzione

Accade spesso che se si chiede ad un malato di Alzheimer di eseguire un compito, ci si rende conto che lui non è in grado di eseguirlo; le ragioni possono essere tante, come il non discriminare un oggetto tra tanti, non riuscire a prestare attenzione su chi parla e quindi sintonizzarsi sul messaggio.
Per poter aiutare il malato, è opportuno impegnarsi nel mantenere un contatto oculare e stare attenti che non ci siano elementi di disturbo che possano interferire.
La compromissione delle funzioni esecutive è causata da degenerazione dell’area della corteccia frontale che, coinvolge diverse abilità cognitive come: pensiero astratto, abilità di programmazione dei movimenti e selezione degli obiettivi .
Anche in questo caso è opportuno lasciare il malato in un ambiente più stabile possibile, è inoltre utile minimizzare i suoi deficit, evitando di sottolineare i suoi vari impedimenti e incapacità , tutto questo ha la funzione di evitare la frustrazione.