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PESSIMISMO, la profezia che si auto avvera!!

PESSIMISMO, la profezia che si auto avvera!!
Per vivere meglio è possibile cambiare il pensiero negativo in positivo!!

L’enciclopedia della lingua Italiana TRECCANI così riporta:

Pessimismo s. m. [dal fr. pessimisme, der. del lat. pessĭmus «pessimo» (in contrapp. a optimisme «ottimismo»)]. – disposizione di spirito a considerare la realtà nei suoi aspetti peggiori.
Disfattismo (s.m.), catastrofismo (s.m.), scetticismo (s.m.), diffidenza (s.m.), sfiducia (s.m.), scoraggiamento (s.m.)

Il pessimismo come l’ottimismo è una delle strategie difensive agite dall’uomo per garantirsi la sopravvivenza. Precisando che come si parla di “ottimismo realista” così bisogna parlare di “pessimismo realista” quindi usato con moderazione e cognizione di causa. Il pessimismo portato all’eccesso culmina nella depressione quindi alla vera e propria e totale mancanza di speranza nel futuro, immobilità e isolamento, proprio come anche rilevato dai vari studi di Seligman sulla impotenza appresa.

Come evidenzia Edoardo Giusti (2016, pag.34), “i pensieri angosciosi possono mantenere il sistema nervoso in uno stato di attivazione persistente che provoca un eccesso di produzione di adrenalina, cortisolo ed altri ormoni analoghi fino alla comparsa di svariati sintomi.”

Il pensiero negativo ad alta intensità di pessimismo è caratterizzato da diversi ingredienti:

  1. Sensazione di Si tende a rimanere in una posizione di immobilità, passività, senza combattere con la giustificazione che tanto non c’è alcuna via di uscita.

  2. Bassa autostima e quindi poca fiducia nella propria capacità di risolvere le situazioni (problem solving), scoraggiamento, paura…

  3. Overload of negative information/accumulo di informazioni negativo. Si raccolgono tante prove negative che confermano le proprie paure, tanto da scoraggiarsi nell’agire e nel cercare di risolvere affrontando la realtà.

  4. Bassa motivazione. A causa del pessimismo non si è motivati ad agire e quindi si rimane immobili.

  5. Confronto con chi ha di più. Si paragona la propria vita a persone che stanno meglio, ottenendo il risultato di scoraggiarsi.

  6. Mancanza di speranza in questo modo ogni comportamento viene pensato come inutile e quindi si smette di cercare soluzioni alternative.

  7. Mancanza di fiducia in se stessi e negli altri.

  8. Paranoia. Ci si sente schiacciati dagli eventi negativi e quindi perseguitati.

 “È meglio essere ottimisti ed avere torto piuttosto che pessimisti ed avere ragione.”
Albert Einstein

Come già detto senza il pessimismo il genere umano non sarebbe sopravvissuto, se l’uomo non avesse previsto le catastrofi non si sarebbe preparato ad affrontarle. Senza quel pizzico di pessimismo non ci prepareremmo ai momenti di crisi.

Grazie al pessimismo, la paura e l’ansia ci preparano a situazioni di pericolo. Ci allertano e quindi si ha la possibilità di organizzare delle risposte veloci, rapide ed adattive.

È chiaro quindi che il livello di pessimismo deve essere realista, ben moderato, altrimenti indossando lenti molto scure tutto apparirà più buio, cupo, più grigio di quanto realmente è, ottenendo una visione del mondo poco realistica quindi distorta.

Seligman individuò nella consapevolezza, di potere o non potere controllare l’ambiente, la base della differenza tra pensiero pessimistico e ottimistico. Quella consapevolezza di esercitare un certo controllo sul proprio futuro e sulle proprie azioni. Il modo in cui ci si spiega gli avvenimenti. È ovvio che se si crede di non avere controllo sul proprio destino ci si adagia passivamente al flusso degli eventi della vita senza provare minimamente a darle una direzione, vivendo con molta insoddisfazione.

La differenza importante che c’è tra l’ottimista e il pessimista riguarda l’attribuzione delle cause dei propri insuccessi, o attribuzione esterna (mi hanno fatto sbagliare!) o interna (ho sbagliato!).

Ovviamente quando i pessimisti si attribuiscono le cause dei loro insuccessi avranno un abbassamento della loro autostima e quindi della fiducia in se stessi, non confidando tanto nelle loro possibilità e capacità.

Seligman ha confermato che è possibile utilizzare delle strategie per cambiare il proprio stile di pensiero da pessimista a ottimista. Esercitarsi a pensare positivo, ci aiuta nella soddisfazione dei nostri bisogni, a stare bene fisicamente e con delle alte difese immunitarie.

Istruzioni per i PESSIMISTI cronici per diventare più Ottimisti, i passi per cambiare il proprio pensiero da pessimista ad ottimista:

  1. Essere consapevoli di caricare negativamente la realtà, trasformandola in più catastrofica di quanto lo è.

  2. Distogliere l’attenzione dai pensieri pessimistici cercando di focalizzare l’attenzione su nuove soluzioni e spiegazioni più ottimistico realistiche.

  3. Focalizzarsi sulle proprie fortune, sulle cose belle della vita e sulle possibilità del futuro.

  4. Guardarsi allo specchio e sorridere ogni giorno.

  5. Visualizzare la nostra percentuale di pessimismo da 1 a 100. Es. Solitamente carico un 60% di negatività alla realtà vedendola sempre più catastrofica del reale, quindi procedendo con un ragionamento di tipo cognitivo alla mia visione; dovrò sempre effettuare un aggiustamento levando il 60% del pessimismo. Per esempio quindi, 100% che non ce la faccio cioè non ce la posso fare, diventa 40% che non ce la faccio cioè potrei anche farcela.

  6. Non catastrofizzare generalizzando ma circoscrivere l’insuccesso all’evento nefasto in termini sia temporali che causali.

  7. Imparare dai propri errori, essi intrinsecamente possono avere una valenza positiva se utilizzati come una risorsa, ossia come apprendimento che ci permette di capire cosa non ci conviene fare.

  8. Ricordare che la visione che l’uomo ha del mondo, dell’ambiente e della vita è una visione prettamente soggettiva, quindi costruita da noi stessi e dalle nostre esperienze. Partendo da questo assunto, è ovvio dedurre che, se la vita ci appare bella, dipende molto da noi e dal nostro modo di vedere le esperienze della vita.

Non bisogna dimenticare che i pensieri negativi diventano profezie che si autoavverano.
Sta quindi a noi decidere se voler essere ottimisti quindi attivi e pronti a combattere, oppure se si preferisce la chiusura nel pensiero pessimistico inattivo cadendo nella disperazione e privandoci “del rischio” di poter godere delle cose della vita??
Ricordiamo che il pessimismo abbassa la motivazione e le aspettative rendendoci immobili, e nel vuoto.

 

BIBLIOGRAFIA

  • Daniel Goleman. Intelligenza emotiva. Rizzoli, Milano 1996.
  • Edoardo Giusti Passione e saggezza: la serenità psichica tra ottimismo e realismo. Sovera Edizioni, 14 giu 2016.
  • Chiara Ruini, Marta Scrignaro, Marta Bassi, Andrea Fianco. Le partiche della psicologia positiva: Strumenti e prospettive. Strumenti per il lavoro psico-sociale ed educativo. Franco Angeli 2017
  • H. Maslow, Motivazione e personalità, Astrolabio 1973
  • Abraham Maslow, Verso una psicologia dell’essere, Astrolabio 1971
  • Carl Rogers, Un modo di essere, Martinelli 1983
  • Seligman, M.E.P. (1990). Imparare L’Ottimismo (Learning Optimism). New York: Knopf. (reissue edition, 1998, Free Press)
  • Seligman, M.E.P. (1996). Come crescere un bambino ottimista (The Optimistic Child: Proven Program to Safeguard Children from Depression & Build Lifelong Resilience). New York: Houghton Mifflin. (Paperback edition, 1996, Harper Paperbacks)
  • Seligman, M.E.P. (2002). La costruzione della Felicità (Authentic Happiness: Using the New Positive Psychology to Realize Your Potential for Lasting Fulfillment). New York: Free Press. (Paperback edition, 2004, Free Press)

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Rischio di disturbi psicopatologici per i pazienti affetti da MORBO di PARKINSON trattati con alti dosaggi di farmaci agonisti dopaminergici. S può assistere alla comparsa di disturbi che vanno dalla depressione alla compulsione.

parkinson-e-compulsioni-gap-zinzi Rischio di disturbi psicopatologici per i pazienti affetti da MORBO di PARKINSON trattati con alti dosaggi di farmaci agonisti dopaminergici. S può assistere alla comparsa di disturbi che vanno dalla depressione alla compulsione.

Nel 1999 i farmaci contro il Parkinson entrarono in commercio, questa data rappresentò un cambiamento significativo nel trattamento di questa malattia, infatti l’attenzione si pose sugli effetti “miracolosi” che essi provocavano sui disturbi motori, ma allora i relativi bugiardini non riportavano tutti gli effetti collaterali che questi farmaci provocano. Fu proprio nel 2005 che grazie alle segnalazioni dei vari pazienti e gli approfondimenti scientifici che si conobbero e quindi introdussero nei bugiardini altri effetti collaterali di tipo psico-comportamentale.
Rischio di sindrome compulsiva da gioco d’azzardo (GAP) [Avanzi et al., 2006; Grosset et al., 2006; Voon et al., 2006; Weintraub et al., 2010], shopping compulsivo (Weintraub et al., 2010), dipendenza da internet, bulimia (Weintraub et al., 2010), atteggiamenti sessuali caratterizzati da ipersessualità (Cannas et al., 2007), aumento della libido (Weintraub et al., 2010), turbe dell’appetito, punding (comportamento stereotipato che caratterizzato dall’impulso di maneggiare, riordinare e catalogare senza apparente motivo oggetti come orologi, radioline, computer o altri piccoli strumenti meccanici, oppure ripulire oggetti, gioielli, allineare pietre o altre piccole cose comuni, collezionismo incontrollato)[Miyasaki et al., 2007], bisogno irrefrenabile di cantare, l’acatisia (stato psicofisico di discontrollo caratterizzato da tensione e irrequietezza psicomotoria che rende difficoltoso il mantenimento di una posizione di riposo),tendenza a fare scorte di farmaco e compromissione sociale fino ad arrivare a vere e proprie psicosi. Queste ossessioni presentano inoltre spesso conseguente alternanza di sindrome depressiva nelle “fasi off” del paziente, dato il senso di colpa e la consapevolezza di aver agito senza controllo le proprie compulsioni.
Sono questi i disturbi che ad oggi le ricerche sperimentali hanno confermato come conseguenza delle possibili alterazioni della funzione dopaminergica (DDS Dopaminergic Disregulation Syndrome) [Giovannoni et al., 2000; Pezzella et al., 2005] nei nuclei della base causate dalla neurodegenerazione legata alla malattia, oltre al fatto che sembra anche molto influente la precedente tendenza del soggetto a disturbi dell’umore, ansia, distimia ecc.
Dagli studi (Dooneif et al. 1992) è emerso che circa il 40 – 47% dei malati di Parkinson soffre di Depressione e spesso si tratta di distimia (forma di depressione lieve) o depressione maggiore (forma grave e persistente di depressione), più raramente di disturbo bipolare (alternanza di periodi di depressione con altri di esagerata eccitazione e mania) [Pavan, et al., 1999].

In base ai casi clinici studiati sono stati individuati i seguenti criteri diagnostici del DDS o sindrome della disregolazione dopaminergica:
a) risposta alla levodopa;
b) uso di dosi superiori a quelle necessarie;
c) disfunzione sociale o occupazionale;
d) presenza di disturbo ciclico dell’umore (fasi “off/on”);
e) comparsa di sindrome di astinenza ai tentativi di sospensione delle ossessioni;
f) durata di almeno sei mesi.

Spesso accade che il malato non viene sufficientemente informato su questi effetti collaterali e quindi si ritrova a fare i conti con gravi sensi di colpa per comportamenti che egli stesso giudica sbagliati ma che non sa controllare e nemmeno giustificare. Ne paga le spese anche la famiglia che dall’iniziale tendenza a soffrire in silenzio passa alla colpevolizzazione del malato. In virtù di quanto riportato appare evidente che in questi casi è necessario un intervento pluridisciplinare in cui quindi dovrebbero intervenire:

Medico generico. Al fine di indirizzare i pazienti agli specialisti più indicati.
Neurologo. Al fine di effettuare una buona diagnosi e ricerca.
Psichiatra. Al fine di affinare la diagnosi, la ricerca, la cura e la somministrazione di farmaci.
Psicologo, Psicoterapeuta. Al fine di favorire:

 – il riconoscimento delle emozioni per meglio metterle in correlazione con i pensieri e comportamenti
– lo sviluppo di abilità di comunicazione e di problem solving
– la pianificazione e organizzazione di obiettivi personali
– l’uso di tecniche di Training, rilassamento corporeo e di respirazione
– la prevenzione dei disturbi compulsivi
– il supporto e alla psicoeducazione del sistema famiglia
-negli accompagnatori, operatori, migliori e più professionali modalità di gestione del paziente.

Bibliografia
• Avanzi M, Baratti M, Cabrini S, et al. Prevalence of pathological gambling in patients with Parkinson’s disease. Mov Disord 2006;21:2068-72.62
• Cannas A, Solla P, Floris G, et al.Othello syndrome in Parkinson’s disease without dementia. Neurologist 2009;15:34-6
• Cannas A, Solla P, Floris GL, et al. Aberrant sexual behaviours in Parkinson‘s disease during dopaminergic treatment. J Neurol 2007;254:110-2
• Dooneif G, Mirabello E, Bell K, et al. An estimate of the incidence of depression in idiopathic Parkinson’s disease. Arch Neurol. 1992;49:305–7.
• Giovannoni G, O’Sullivan JD, Turner K. Hedonistic homeostatic Dysregulation in patients with Parkinson’s disease on dopamine replacement therapies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:423-8
• Grosset KA, Macphee G, Pal G, et al. Problematic gambling on dopamine agonists: not such a rarity. Mov Disord 2006;21:2206-8.
• Miyasaki JM, Al Hassan K, Lang AE, et al. Punding prevalence in Parkinson’s disease. Mov Disord 2007;22:1179-81.
• Pavan, L., Torta, R., Catalano, M., Novelli, E. & Colombo, G. (1999). Disturbi mentali in relazione ad altre malattie. In Cassano, G.B, Pancheri, P. (a cura di), Trattato Italiano di Psichiatria (seconda edizione). Milano: Masson.
• Pezzella FR, Colosimo C, Vanacore N, et al. Prevalence and clinical features of hedonistic homeostatic dysregulation in Parkinson’s disease. Mov Disord 2005;20:77-81. Rabey JM. Hallucinations and psychosis in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord 2009;15:S105-10.
• Potenza MN, Voon V, Weintraub D. Drug insight: impulse control disorders and dopamine therapies in Parkinson’s disease. Nat Clin Pract Neurol 2007;3:664-72
• Voon V, Hassan K, Zurowski M, et al. Prevalence of repetitive and reward-seeking behaviours in Parkinson’s disease.Neurology 2006;67:1254-7
• Weintraub D, Koester J, Potenza MN, et al. Impulse control disorders in Parkinson disease: a cross-sectional study of 3090 patients. Arch Neurol 2010;67;589-95.

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Demenza e disturbi dell’umore e del comportamento

Con l’aggravarsi della degenerazione cognitiva, il processo dementigeno coinvolge le aree del comportamento e dell’umore, con conseguenze devastanti sulla vita dell’individuo.

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Si assisterà alla progressiva insorgenza in forma sempre più aggravata di disturbi dell’umore e del comportamento:

  1.  disturbi d’ansia
  2.  disturbi del sonno
  3.  turbe del comportamento
  4. aggressività
  5. allucinazioni
  6. deliri
  7. irritabilità,
  8. ripetitività
  9. eccessivo attaccamento
  10. disinibizione
  11. alterazione del ciclo sonno-veglia
  12. disturbi dell’umore in senso depressivo fino ad arrivare a possibili tentativi di suicidio

I tentativi di suicidio risultano più frequenti nella prima fase della malattia e spesso con una raggiunta consapevolezza della malattia ma senza alcuna capacità di pianificazione della richiesta di aiuto.
All’inizio del processo degenerativo i tentativi di nascondere la malattia riescono, ma progressivamente con l’acutizzarsi dei sintomi, i bisogni di aiuto diventano sempre più marcati, fino ad arrivare ad una grossa compromissione della vita autonoma.
A causa del fatto che la malattia intacca le aree nelle quali si sviluppa la consapevolezza del sé, il paziente non riesce a dare una visione reale dei propri disturbi spesso minimizzando.
Diversi pazienti grazie all’uso delle abilità residue, sono abili nel continuare a dimostrarsi efficienti nelle abilità lavorative, svolgendole in modo meccanico ed automatico e trovandosi però spesso in stati confusionali nei quali ci si dimentica tutto ciò che si stava facendo.
Molti clienti spesso giungono al primo screening neuro cognitivo soli, riferendo di non aver detto nulla a nessuno dei propri famigliari circa le proprie difficoltà, questo evidenzia quanto sia difficoltoso riuscire ad ammettere prima a se stessi e successivamente all’esterno la possibilità di avere dei disturbi che inficiano le normali abilità della vita quotidiana.
Più la malattia avanza e maggiormente l’area frontale viene intaccata compromettendo sempre più le capacità di critica e giudizio (intendere e volere).

 

Aggressività

I comportamenti aggressivi dei malati portatori di un disturbo di Alzheimer (AD), possono essere sia verbali che fisici, anche se solitamente sono di carattere verbale.
Le persone che si curano del malato demente, quindi i caregiver, sono coloro che più degli altri subiscono questa aggressività, l’eteroaggressività è accentuata proprio quando il caregiver non è quello abituale, questo avviene poiché il malato sentirà maggiormente di non essere compreso.
E’ molto raro che il paziente rivolga verso se stesso l’aggressività (auto aggressività).
È molto importante per il caregiver rimanere lucido, ricordando che il comportamento aggressivo è dovuto alla malattia più che all’individuo, infatti questi disturbi non risparmiano alcun malato: anche persone con un carattere molto dolce possono talvolta comportarsi in modo aggressivo. Per questa ragione spessi le figure di accudimento e maggiormente i famigliari rimangono sconvolte e sconcertate, non aspettandosi tali reazioni.
Diverse sono le cause che possono scatenare l’aggressività, ma soprattutto la frustrazione e l’ansia. Tuttavia, la causa più comune è la paura; si tratta quindi di una naturale reazione difensiva contro la falsa percezione di un pericolo o di una minaccia. Non sempre si riesce a prevenire l’aggressività, bisogna però cercare di ridurre al minimo le conseguenze per sé e per gli altri.
Sia nel caso di etero che di auto aggressività, il comportamento del soggetto non è agito intenzionalmente ed in modo del tutto consapevole, spesso è il risultato di una sua errata valutazione, disorientamento o errate interpretazioni, determinate da amnesia o da incapacità di tenere sotto controllo tutti gli elementi di una situazione. Il fatto di non comprendere la situazione nella quale si trova, in determinate circostanze disorienta il paziente, determinandogli gravi livelli di ansia e conseguente spavento.
Ogni paziente ha il suo modo di reagire e le reazioni esagerate sia di tipo catastrofico che aggressivo per il caregiver sono comprensibili considerando queste sensazioni. Quando i malati di demenza sono in ottima salute fisica, possono avere molta forza e quindi risultare talvolta pericolosi. In questi casi è molto importante innanzitutto non lasciarsi suggestionare da un comportamento aggressivo, in virtù del fatto che la capacità di coordinazione del soggetto demente nell’effettuare la sequenza motoria aggressiva è molto compromessa, quindi limitata, molto probabilmente non riuscirà ad essere veramente pericoloso, per cui è più utile concentrarsi sulle tecniche più efficaci per estinguere l’episodio. Questo comportamento può metterci in grave difficoltà emotiva e pratica. Quindi sono molto importanti le reazioni del caregiver, che in base a come reagisce può aggravare o alleggerire la situazione.
Specialmente se il caregiver è un familiare, facilmente egli può interpretare la reazione del paziente come diretta nei suoi confronti, anche in considerazione di precedenti conflitti. È importante che i familiari diano la giusta interpretazione agli episodi di aggressività, evitando così di soffrire per quella che è invece una conseguenza diretta della malattia, è poco utile peggiorare il disagio del paziente con risposte improprie.
Come già detto le reazioni aggressive esprimono paura, confusione, disagio, incomprensione, disorientamento. Riuscire ad individuare la causa scatenante esatta aiuterà a trovare la soluzione ottimale per il comportamento aggressivo. Ma non sarà sempre possibile trovare la causa. In tal caso è comunque importante mantenere una grande tranquillità, parlare con tono di voce pacato ed essere rassicuranti nei gesti. È molto indicato avere delle buone capacità di ascolto, mostrare di volere innanzitutto sentire quale sia il suo problema, e solo successivamente rispondere (Boccardi M., 2007). Il tentativo di calmare a tutti i costi il paziente agitato, viene immediatamente respinto dal paziente aggressivo, il quale crede che ci sia nei suoi confronti ostilità e contrasto. In alcuni casi abbandonare la stanza quando l’aggressività è in atto, può dare il tempo al demente di calmarsi ed elaborare meglio la situazione.
Spesso il proprio caro risponde con aggressività al fatto di sentirsi smarrito, non ascoltato e soprattutto non rispettato nei suoi bisogni. Spesso sarà solo utilizzando il linguaggio del paziente stesso (si veda la gestione dei deliri descritta paragrafo omonimo) che si potrà risolvere una reazione catastrofica, senza dover ricorrere ad alcun altro tipo di altro intervento.
Una buona conoscenza e gestione del paziente permette un’ampia prevenzione dei comportamenti aggressivi.

Allucinazioni

Le allucinazioni sono percezioni di un qualcosa che non esiste e tuttavia chi le ha, le ritiene reali. Esse sono involontarie e non criticate ed hanno i caratteri della sensorialità e della proiezione spaziale (Galimberti U., 1999). Esse possono essere di vario tipo a seconda dell’organo di senso coinvolto (uditive, visive, olfattive, tattili ecc.). Certi comportamenti inspiegabili dei pazienti affetti da demenza possono essere ricondotti ad una loro allucinazione. Le allucinazioni sono più frequenti nella demenza con corpi di Lewy e molto rare nell’Alzheimer (Boccardi M., 2007).
Proprio in virtù del fatto che le allucinazioni sono rare negli AD, spesso, comportamenti strani non sono ad esse riconducibili ma piuttosto collegate a dei deliri (vedi paragrafo successivo). Il delirio è facilmente verbalizzabile da parte del paziente e quindi questo facilita il compito dell’operatore, in quanto fornisce gli elementi per la sua stessa elaborazione.
Alcuni sintomi, appartenenti alla categoria dei disturbi della percezione quindi, disturbi di elaborazione secondaria del percetto o allucinatori, sono piuttosto considerabili dei deliri (Boccardi M., 2007). Spesso infatti emerge che il paziente in alcune situazioni tratta appropriatamente gli stimoli problematici, pur continuando a delirare.
Boccardi (2007) sostiene che a volte può essere molto difficile distinguere con esattezza fra allucinazioni, misidentificazioni (vedi in seguito) e deliri, ma questi fenomeni sono generalmente accomunati da una medesima caratteristica, cioè dal fatto che il paziente li ritiene reali. Durante gli episodi di allucinazione è estremamente inutile contrastare il malato, poiché egli è completamente convinto che le sue percezioni siano vere tanto da disconoscere la realtà circostante.
A causa delle allucinazioni il demente arriva ad avere la convinzione che visitatori immaginari vivano nella propria casa, a volte non riconosce la sua immagine allo specchio e la scambia con quella di qualcun altro, altre volte ha l’impressione che le immagini televisive siano reali.
In questi casi è di estrema inutilità contrastare questa convinzione del cliente, bisogna altresì provare a consolarlo e guidarlo (ciò verrà meglio discusso nel paragrafo sui deliri).
Anche se spesso la consapevolezza di avere allucinazioni è assente, a volte quando la malattia è al primo stadio non è così, il demente è consapevole: quindi potrà sentirsi molto spaventato e angosciato tanto da necessitare un enorme supporto sarà opportuno aiutare il paziente a superare questa esperienza rendendogliela più accettabile descrivendogliela come fenomeno dell’invecchiamento e soprattutto spostando la sua attenzione ad altre aree di funzionamento più integre, in modo da riuscire a valorizzare i suoi punti di forza.

 

 

Deliri

Come riporta la dottoressa Boccardi M. nel suo manuale per la riabilitazione cognitiva e comportamentale nella demenza (2007), i deliri sono idee non corrispondenti al reale, ma fermamente ritenute vere dal paziente. E’ quasi impossibile convincere il paziente della loro falsità. Infatti il carattere di immodificabilità è ciò che caratterizza il delirio. L’autrice aggiunge che quando un paziente mostra un comportamento delirante, è inutile cercare di modificarlo provando a riportarlo nella realtà. Si può chiaramente fare un tentativo per capire quanto si possa intervenire su questa idea, ma se ci si accorge che si tratta di idee deliranti ed è inutile impiegare ulteriori energie per riportare il paziente alla realtà. Boccardi afferma che i deliri sono fra i problemi comportamentali più disturbanti sia per il paziente che per il caregiver. L’autrice sottolinea la necessità di offrire al paziente interventi di vario genere che vanno dal contenimento delle reazioni aggressive che ne possono conseguire, alla necessità di placare le ansie del paziente. Si evidenzia quanto in questi casi l’ideazione di un intervento efficace è una delle più grandi difficoltà del caregiver, il quale spesso si trova a dover fronteggiare il proprio vissuto di impotenza.
È possibile intervenire sui deliri ad altri livelli: per ottenere risultati discreti bisogna in prima analisi cercare di capire quale sia la loro origine, conseguentemente c’è bisogno di definire con chiarezza e coerenza quale obiettivo sia necessario ed etico perseguire.

Qui di seguito verranno riportate delle tipologie di deliri, in modo da poter aiutare il caregiver nel capire come considerare tali disturbi man mano che si presentano, anche qualora i contenuti specifici siano notevolmente diversi:

  • – Delirio come tentativo di ricostruzione di una realtà solo parzialmente percepita, ricordata e rappresentata, a causa dei disturbi cognitivi.
    È chiaro come talvolta il delirio, può nascere da un’errata interpretazione della realtà, situazione che spesso si verifica nei malati di Alzheimer, che sono cognitivamente compromessi su almeno tre livelli di elaborazione cognitiva necessari per la comprensione della realtà:
    la percezione, il ricordo e la rappresentazione.
    La realtà viene “percepita” in modo parziale da questi pazienti, principalmente a causa dei disturbi dell’orientamento dell’attenzione e di working memory (Baddeley A.D., 1986). Gli elementi percepiti vengono “ricordati” male a causa dei disturbi di memoria. Infine, perché gli elementi cognitivi possano essere elaborati dalla persona è necessario che vengano mentalmente “rappresentati”, e come si è visto i malati di Alzheimer hanno difficoltà di astrazione che compromettono anche questa fase di elaborazione.
    Con i pochi elementi rimasti, questi malati cercano comunque di ricostruire quale potrebbe essere la realtà. La “costruzione” della realtà è l’unico modo che l’uomo ha per relazionarsi con essa. Anche la ricostruzione della realtà effettuata dalle persone senza processi degenerativi in atto è sempre parziale e sostanzialmente “falsa”, ma è la migliore possibile per l’uomo nel pieno delle sue facoltà, perciò essa è generalmente socialmente condivisa (Boccardi M., 2007). Le persone affette da processi degenerativi, effettuano un’operazione di costruzione-ricostruzione della realtà del tutto analoga al processo che avviene nelle persone “normali”, ma gli elementi di cui questi malati dispongono sono così lacunosi che il risultato finale è decisamente e visibilmente deficitario.
    La chiave di lettura di questo tipo di disturbi è il saper distinguere tra una cattiva e sbagliata percezione della realtà ed un delirio; questo è molto importante ai fini del trattamento riabilitativo. Spesso infatti vi è grossa confusione nel distinguere questi due processi, anche perché l’avvio dei deliri molte volte trae origine dalla distorsioni percettive della realtà che risulta difficile da organizzare in modo coerente.
  • – Delirio come metafora usata dal paziente per rappresentare se stesso e la sua situazione, sia agli altri che a sè.
    Generalmente, la sola parzialità della percezione della realtà non basta per far emergere un vero e proprio delirio. Infatti, se si trattasse solo di un’erronea interpretazione da parte del paziente, basterebbe che una persona fornisse gli elementi per un’interpretazione adeguata e si risolverebbe l’apparente delirio. Questo è infatti ciò che avviene, quando il problema è veramente un’interpretazione erronea. Tuttavia, come abbiamo già detto prima quando l’idea è delirante, qualsiasi spiegazione è inutile. In questi casi il delirio non è unicamente la conseguenza di un’errata interpretazione di fatti parzialmente percepiti o ricordati, ma ha una funzione difensiva e risponde ad un insieme complesso di esigenze da parte del paziente, e quindi viene da lui attivamente costruito, mantenuto e alimentato, anche se in modo non consapevole. Il fatto che il malato abbia a disposizione elementi solo parziali della realtà, non preclude che egli in qualche modo “scelga” gli elementi da ricordare ed utilizzare. Naturalmente questa scelta non è consapevole, ma è funzionale alle sue esigenze. Proprio come le persone sane ricordano meglio le informazioni che hanno una certa importanza emotiva, lo stesso accade per i malati di demenza, i quali ricordano meglio quegli elementi della realtà che poi scatenano il delirio che hanno un certo peso emozionale, cioè ciò che li coinvolge emotivamente al momento o che comunque ha determinato in loro una chiara reazione emotiva (non è raro sentirli rievocare con grande esattezza anche semplici gesti, per loro offensivi, fatti da altre persone anche parecchi minuti prima).
    Quando questo si verifica, il delirio evidenzia quali sono gli elementi emotivamente rilevanti per la persona, questo fornisce un utile linguaggio per comunicarli. Con gli elementi di un delirio, la persona esprime e quindi rappresenta i propri disagi, così come il lupo delle fiabe permette al bambino di dare una rappresentazione alle sue paure. Le emozioni fluttuanti e senza nome sono più difficili da gestire e risultano molto più angoscianti delle medesime emozioni di cui noi stessi conosciamo un nome ossia una forma mentale. Il malato di demenza non ha sufficienti risorse cognitive per fare un accurato esame della realtà e quindi ricordare esattamente quale sia il suo disagio.
    Il delirio quindi offre il modo per rappresentare comunque le proprie emozioni, anche quando non sono cognitivamente a disposizione tutti gli elementi per identificarle in modo realistico (anche se un paziente non ricorda un fatto, ne mantiene comunque l’emozione corrispondente). Questa caratteristica del delirio impone agli operatori di cambiare strategia, passando dal punto di vista del paziente piuttosto che aspettandosi che egli si adegui alla realtà per lui difficilmente comprensibile.
    Pur fornendo al paziente tutti gli elementi per una corretta interpretazione della realtà, si trascurerebbe la vera funzione che ha assunto in questo caso il delirio, cioè quella di comunicare all’esterno e a se stesso la condizione di svantaggio e disorientamento (Boccardi M., 2007). In questo caso il delirio deve essere considerato in funzione di questa necessità. La persona che si prende cura del malato lo dovrà ascoltare in modo da poter capire i significati che sono stati veicolati con linguaggio del delirio. Una volta capiti i significati dovrà a sua volta rispondergli con lo stesso linguaggio con il quale il delirio si è manifestato, proprio come ad uno straniero bisogna parlare nella sua lingua.
  • – Delirio come meccanismo di difesa
    Il delirio può infine avere anche un ruolo diverso da quello dell’autorappresentazione e della comunicazione. Esso si offre anche come strumento per approfittare, in modo non consapevole ma funzionale, dei problemi di memoria per coprire realtà angoscianti che il paziente altrimenti non saprebbe affrontare, poiché ormai carente delle sufficienti risorse mentali per far fronte a realtà particolarmente dolorose (Boccardi M., 2007). Questa funzione del delirio, può in qualche modo configurarsi come “vantaggio secondario della malattia”, in quanto essa offre un’ottima scusa per non ricordare e non sapere, non solo gli elementi inutili, ma a maggior ragione quelli dolorosi.
    Come da un lato in modo automatico ed esterno alla coscienza il soggetto demente effettua una selezione delle cose da ricordare in modo che avvenga la rappresentazione del se attraverso il delirio, dall’altro effettua con lo stesso automatismo la scelta delle memorie molto spiacevoli che metterebbero in crisi la persona compromettendo il suo senso di integrità.
    Proprio per il fatto che il contenuto dei deliri riesce a mantenere l’integrità dell’individuo non facendolo cadere nell’angoscia, è importante che i caregiver non cerchino di correggere e contrastino queste convinzioni del malato, anzi loro dovranno saper accettarle e rispettarle.
    Come la letteratura scientifica suggerisce (Boccardi M., 2007), gli elementi del delirio costituiscono il linguaggio che l’operatore stesso dovrà usare rispondendo al paziente, con l’obiettivo di risolvere i suoi timori e volgere in positivo un vissuto sgradevole, condividere le sue gioie e mantenere integre le sue difese.
  • – Deliri a contenuto specifico possono essere:
    • La misidentificazione è un caratteristico tipo di delirio che spesso viene confuso come allucinazione in cui la persona percepisce delle fotografie, immagini televisive, bambole, ed altri oggetti comunque non viventi come se fossero realmente esistenti. In alcuni casi il demente scambia dei perfetti estranei come se fossero dei famigliari o persone significative della propria vita. Allo specchio potrebbero credere di avere a che fare con un’altra persona anziana anziché con la propria immagine. Tali atteggiamenti vengono generalmente considerati dagli esperti come veri e propri deliri invece che di disturbi cognitivi e quindi allucinatori, proprio perché spesso capita che le stesse misidentificazioni a volte vengano interpretate in modo corretto. Quindi sarà possibile che se in un momento il malato considerava la persona in televisione come realmente, nel successivo potrebbe riconoscerla correttamente e quindi come immagine televisiva.
    • L’anosognosia è la mancata consapevolezza della propria condizione di malattia e quindi dei propri disturbi. Non si tratta infatti di un semplice disturbo cognitivo, quanto di una mancanza di memoria riguardo a disturbi cognitivi, di cui peraltro il paziente è ben consapevole nel momento in cui si manifestano. Più precisamente, il paziente non è consapevole del suo stato di malattia, manifestando invece la ferma convinzione di possedere ancora le capacità che in realtà ha perso in seguito a lesione cerebrale. Se messo a confronto con i suoi deficit, il paziente attua delle confabulazioni oppure delle spiegazioni assurde, incoerenti con la realtà dei fatti. È possibile che l’abitudine al comportamento difensivo di negazione e camuffamento del disturbo, tipico delle fasi iniziali, rafforzi in modo particolare l’amnesia per la propria malattia, in modo analogo a quanto avviene per i deliri con funzione difensiva.

 

 

Irritabilità, ripetitività, eccessivo attaccamento

Spesso i malati di demenza mostrano disturbi del comportamento di vario tipo: si spazia dalla ripetizione continua della stessa domanda nonostante gli si risponda, ad un attaccamento morboso al caregiver, spesso vi è un’eccessiva sensibilità verso le sollecitazioni e una irritabilità molto frequente. I pazienti sono molto diversi fra loro, per tanto ciò che può meglio indirizzare l’atteggiamento e il comportamento giusto per arginare queste reazioni sarà di volta in volta la conoscenza approfondita del paziente.
Quando è il familiare a fronteggiare il disturbo comportamentale, spesso sarà piuttosto difficile prenderne le distanze in quanto egli sarà troppo invischiato nella relazione ed il comportamento disturbante non farà altro che aggravare il suo carico di stress. Tuttavia, per il caregiver spesso l’unico metodo per evitare che si verifichino questi fenomeni comportamentali disturbanti è quello di astrarsi, prendendo le distanze in modo da non esserne disturbato immediatamente; successivamente dovrà trovare il modo di far prendere in considerazione al malato anche un altro punto di vista, in cui egli stesso dovrà valutare il fatto che il proprio comportamento non è del tutto appropriato. Il senso dell’umorismo e l’ironia spesso sono ancora compresi dal malato, che può essere talvolta in grado di ridere di sé e modificare il proprio atteggiamento almeno temporaneamente (Boccardi M., 2007). Ma la condizione principale affinché questo possa avvenire è che il caregiver riesca a prendere emotivamente le distanze dal comportamento disturbante anziché subirlo direttamente nei suoi effetti stressanti e quindi di conseguenza attuare risposte sbagliate. Con questa strategia si previene anche un altro genere di errore: il rinforzo della dipendenza del paziente. Spesso credendo di risolvere più velocemente i problemi del malato, il caregiver agisce in modo complementare ad egli. Ma in realtà agendo in questo modo, erroneamente si rinforza nel malato il suo fare disadattivo, facendogli mantenere il problema tale e quale nel tempo e rendendolo dipendente; quindi, impegnarsi ad uscire dal circolo vizioso della complementarietà anche se inizialmente sembrerebbe più difficile, è il modo migliore per assistere e riabilitare il demente.
È anche essenziale ricordarsi che il paziente, nonostante possa considerare se stesso in modo più oggettivo, non è in grado di fare questo autonomamente, ed il suo comportamento non è del tutto volontario. Spesso infatti i portatori di AD sembrano apparentemente relativamente integri tanto che il caregiver possa leggere comportamenti di questo tipo come un volontario tentativo del paziente di infastidirlo. Questo errore è ancora più frequente quando coloro che si curano del malato sono persone della famiglia (figli, nuore, ecc.), che facilmente possono cadere nell’errore di collegare i disturbi a conflitti realmente accaduti nel passato essendo essi stessi stuzzicati da sentimenti ambivalenti che sono normalmente suscitati dalla gestione di questi malati.

Disturbi dell’umore (depressione e ansia)

Depressione e ansia sono sintomi non cognitivi frequenti nelle fasi iniziali di questa malattia, in quanto essi sono reazioni alla consapevolezza dei disturbi. Ma ansia e depressione possono riscontrarsi anche in fasi più avanzate del processo degenerativo nonostante il malato non sembri molto consapevole della sua malattia. Bisogna a tal proposito ricordare che il paziente, pur non ricordando di essere malato, è spesso consapevole dei propri insuccessi, inoltre se istituzionalizzato, e quindi lontano dalla sua casa e dai suoi cari. Può risentirne avendo conseguenze sul tono dell’umore, ciò si verifica anche nel caso in cui il paziente non ricordi sempre con precisione la causa del suo malessere. Ansia e depressione spesso possono essere curati con dei farmaci, ma questi interventi devono essere visti come ausilio per i casi più gravi, come via per migliorare la partecipazione attiva del paziente ad una riabilitazione psicologica e psico-sociale che abbia poi esiti che durino oltre la somministrazione del farmaco. Erroneamente ed in modo non del tutto professionale da parte di chi prescrive e di chi somministra tali farmaci, succede che considerando che hanno carattere sedativo, non lasciano emergere la reattività, vengono spesso abusati, rendendo il malato più controllabile.
Naturalmente intervenire con interventi psico-sociali che riescano a riempire di significato la vita di pazienti anche molto compromessi può aiutare a prevenire e risolvere queste condizioni. Ma è importante tener presente che, ridare significato alla vita di persone che hanno subito molte e gravi perdite è forse la sfida più ardua nel compito dell’assistenza a questo tipo di utenza.
È naturalmente molto opportuno cercare di inserire l’intervento di uno psicoterapeuta nel trattamento di un anziano con disturbi dell’umore.
È utile tenere in considerazione che in base ai risultati di ricerche recenti relative al tono dell’umore, si raccomanda di svolgere un’accurata diagnosi differenziale fra depressione e apatia. Infatti, l’apatia, comunemente osservata nella sindrome depressiva, è causata anche da danno ai lobi frontali (si ricordi che il circuito sistema limbico-lobi frontali è alla base della motivazione), ma non è sinonimo di depressione. L’apatia semplice è una condizione di marcato e generalizzato disinteresse, mentre nella depressione il paziente diventa apatico conseguentemente ad una serie di idee e vissuti negativi di incapacità, colpa, mancanza di speranza, impotenza ecc. vissuti che difficilmente si riscontrano nei pazienti apatici per un danno focale ai lobi frontali. Sono disponibili strumenti testistici per la valutazione dell’apatia, inoltre le normali terapie farmacologiche per la depressione non sono applicabili nei casi in cui non ci sia comorbilità con la sindrome depressiva.
E’ opportuno cercare di mantenere un clima emotivo familiare sereno per fare sì che gli affetti da AD si sentano più sicuri e il meno possibile a disagio, essendo essi particolarmente sensibili a questa variabile ambientale.

 

 

Disinibizione

La disinibizione è un disturbo comportamentale tipico dei pazienti affetti da lesioni fronto-temporali, ma presente anche nei portatori di morbo di Alzheimer.
Per disinibizione si intende la riduzione o scomparsa della funzione inibitoria esplicata dal sistema nervoso centrale. In psicopatologia il termine designa un aumento dell’attività psichica accompagnato da un eccesso di impulsi affettivi e aggressivi, nonché da un’iperattività motoria.
I pazienti affetti da lesione fronto-temporale spesso si spogliano in pubblico e si esibiscono in modo inappropriato nelle situazioni più differenti. Nel momento in cui questi pazienti attuano comportamenti disinibiti hanno la totale mancanza di consapevolezza di quello che fanno, tanto che non si accorgono di essere inadeguati, in tal caso nonostante gli operatori abbiano per istinto la spinta a rimproverare essa non risulta la migliore risposta. È più utile convincere il malato a rivestirsi o a interrompere il comportamento inadeguato in altri modi, per esempio distraendolo in qualche modo come ad esempio offrendogli una pietanza di suo gradimento.
Lo spogliarsi in un luogo inadeguato può avere tanti significati, potrebbe significare che ha caldo e non sappia come fare o che deve andare in bagno. In questo caso quindi è opportuno che si faccia una veloce e lucida analisi dei suoi bisogni, in modo da agevolarlo nella loro risoluzione.

Alterazione del ciclo sonno-veglia

Una delle conseguenze della malattia di Alzheimer è la disorganizzazione dei normali ritmi circadiani, cioè di quei ritmi fisiologici che, nel corso della giornata, indicano all’individuo se è ora di mangiare, di dormire, di essere attivi, ecc. La disorganizzazione di questi ritmi risulta molto evidente negli affetti da AD date le sue grosse conseguenze sul sonno, che appare caratterizzato da un andamento irregolare, da continui risvegli, ed eccessi di sonno nei momenti meno opportuni o anche difficoltà nell’avvio dello stesso. Spesso, nelle ore notturne, il paziente non assonnato si dedica alle più insolite attività girovagando in casa come se fosse pieno giorno e non sentisse stanchezza alcuna. Il fatto di non dormire di notte, provoca poi particolare stanchezza di giorno ed il paziente può dormire per larga parte della giornata quindi essendo per nulla sintono all’andamento della vita famigliare. Anche questo disturbo è particolarmente pesante per il caregiver.
Oltre alle ormai varie possibilità di intervento attraverso una terapia farmacologica, il caregiver deve fare in modo di tenere sveglio il paziente di giorno, a tale scopo è utile impegnarlo in varie attività di suo gradimento cosi che si stanchi e la sera si addormenti. Un’altra utile strategia è quella di mantenere una buona illuminazione ambientale di giorno, possibilmente con luce naturale. Se questo non fosse possibile è consigliato portare spesso il paziente in ambienti esterni o addirittura si può accessoriare la casa con particolari lampade adatte alla Light Therapy in modo da stimolare il funzionamento di quei nuclei (il nucleo soprachiasmatico in particolare) responsabili nella generazione dei neurotrasmettitori che regolano il ritmo sonno-veglia. Se il paziente assume medicinali che danno sonnolenza come effetto collaterale, appare utile considerare la possibilità di somministrarli di sera piuttosto che durante le ore del giorno.

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Gli effetti psicologici dei social network

Pro e contro nei SOCIAL NETWORK

effetti dei social network dr ettore zinzi www.psicologo-taranto.comGli effetti dei social network

Nel 1935 sulla rivista Modern Mechanix veniva presentato “the notificator”, una speciale macchinetta a monete che mostrava per un arco di tempo stabilito sulla sua bacheca dei messaggi, che le persone si scambiavano per prendere appuntamenti.

the notificator

Fig. 1 The Notificator… ‘To aid persons who wish to inform friends of their whereabouts.’
Aiutava le persone a lasciarsi messaggi su dove e quando incontrarsi
Photograph: Guardian

Oggi abbiamo i social network che ci offrono bacheche su cui lasciare messaggi e tutto questo può avvenire in ogni dove, sul “palmo della nostra mano” con gli smart phone, tablet, pc ecc. Per essere romantici e pensando in particolare a Twitter, possiamo addirittura dire che, il “social dell’uccellino” ha la stessa “mission” del Notificator del ’35, cioè offre la possibilità di comunicare ai nostri conoscenti dove siamo, cosa facciamo e quando.
In una ricerca effettuata all’Università della California da Larry Rosen, presentata nel 2011 alla convenction annuale dell’American Psychological Association, si evidenzia che l’uso eccessivo dei social network attiva e si innesta con alcuni disturbi di personalità quali:

  • Disturbi dell’attenzione
  • Depressione
  • Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC)
  • Disturbo Narcisistico di Personalità
  • Ipocondria
  • Disturbo schizoafettivo e schizotipico
  • Dismorfismo corporeo
  • Voyeurismo
  • Dipendenza

Già nel 1984 Craig Broad affermava che l’utilizzo eccessivo di strumenti tecnologici crea diversi disturbi causati dallo stress e genericamente definiti come “Tecnostress”  pertanto è molto possibile che anche con l’uso eccessivo dei social network si possono avere i seguenti disturbi:

  • ansia, attacchi di panico
  •  insonnia
  • mal di testa
  • ipertensione
  • calo della concentrazione
  • disturbi gastrointestinali e cardiocircolatori
  • depressione
  • disfunzioni ormonali

-nell’uomo abbassamento del testosterone con calo del desiderio sessuale
-nelle donne sindrome premestruale.

Inoltre, può favorire:

  •   alterazioni comportamentali
  •   l’isolamento relazionale

E’ importante notare che, la rete e la condivisione alimentano i vari disturbi o tendenze di personalità già presenti in società, e spesso aggravandoli, basti pensare ai Selfie, essi si sono diffusi grazie a due principali assetti di personalità:

  1.  il narcisista che grazie alla condivisione del suo “autoscatto” facilmente cerca e ottiene ammirazione e gratificazione,
  2. L’ insicuro che guardando le “foto della vita degli altri” compromette sempre di più la propria autostima, indebolendola e abbassandola.

E’ possibile immaginare quanto negativo possa essere per una persona con disturbi alimentari, avere la possibilità di confrontare la propria fisicità con migliaia di contatti,  solamente cliccando sulle loro foto. Ultimamente si parla tanto di questa nuova “ansia social” che è stata chiamata FOMO, acronimo di Fear Of Missing Out, ovvero paura di essere tagliati fuori a causa dell’essersi persi qualche post o Twit,… un evento, una festa, una situazione importante.
Questi mezzi di comunicazione essendo “social”, riprendono molto la nostra società, è quindi ormai, molto facile parlare di bullismo e cyberbullismo, stress e tecnostress, dipendenze e net-addiction, overload information addiction ecc. quindi è molto importante non sottovalutare che mantenendoci sempre più lontani dal nostro corpo e dai veri contatti fisici, queati disturbi possono grazie alla rete essere accentuati.
I social network hanno cambiato il modo in cui si comunica e in cui si condividono o si ricercano informazioni, facendo emergere nuove dinamiche di interazione (Ellison NB, Steinfield C, Lampe C ,2007).
In tutto questo scenario sin qui descritto brevemente non bisogna comunque dimenticare che se da un lato ci sono persone che a causa dei social network accentuano le proprie difficoltà e disturbi; dall’altro ci sono anche tante altre persone che traggono beneficio da essi, utilizzando questi mezzi di comunicazione in modo costruttivo, pubblicizzando la loro azienda, aprendo reali confronti con i suoi “amici”, avviando campagne sociali di informazione, raccogliendo consensi e mobilitazioni sociali, ritrovando i propri reali amici ecc.

La conclusione che si può trarre a mio avviso è che sicuramente il mezzo “social network” ha la tendenza ad accentuare e facilitare alcune condotte negative di uso sbagliato dello strumento ed anche disturbi di personalità, ma se ben usato allarga i confini ed offre nuove possibilità di evoluzione. Sulla base di quanto detto in questo ariticolo appare evidente che ancora diversi studi sui Social Network vadano effettuati , tanto da poter informare meglio i propri fruitori dei pro e contro che essi stessi contengono.

Riferimenti bibliografici:

• Craig Broad “Technostress: the uman cost of computer revolution” edito nel 1984 da Addison Wesley
• Ellison NB, Steinfield C, Lampe C (2007) The benefits of Facebook “friends”: Social capital and college students’ use of online social network sites. Journal of Computer-Mediated Communication, 12 (4), article 1.
• Larry D. Rosen, “Poke Me: How Social Networks Can Both Help and Harm Our Kids” ricerca presentata alla Convenction annuale dell’American Psychology Association di Washington D.C., August 4-7 2011 (http://www.fenichel.com/pokeme.shtml)

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